成人退行性脊柱侧凸分型的研究进展

李子全 李政 刘书中 王牧川 牛潼 王以朋

成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟的患者伴有 Cobb’s角＞10° 的脊柱畸形[1]。成人脊柱侧凸是一个广义的概念，包括所有原因引起的脊柱畸形，根据 Aebi 分型[2]，可在病因学角度将成人脊柱侧凸分为 4 型 ( 表 1 )。I 型：成人退行性脊柱侧凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS )；通常 50 岁以后起病，被认为源于非对称性的椎间盘和关节突退变，进而导致脊柱节段受力失衡，常伴有侧方椎体滑移，伴随出现的椎管狭窄是 I 型侧凸的一个特征，可为中央椎管狭窄、椎间孔狭窄或两者并存[3-5]。II 型：成人特发性脊柱侧凸；是由发生于幼儿或青春期的特发性脊柱侧凸进展而来，成人期由于机械、骨骼变化或脊柱退变等原因出现侧凸进展。成人特发性脊柱侧凸在起病年龄、Cobb’s 角大小、代偿胸弯、椎体侧方滑移、脊柱失平衡的发生等方面与 ADS 具有典型差异[6-7]( 表 2 )。III 型：继发性成人脊柱侧凸；可分为 2 个亚型。IIIa 型主要为脊柱相关疾病造成，例如双下肢不等长所致的骨盆倾斜等。IIIb型由于骨代谢异常 ( 主要为骨质疏松症 ) 引起骨骼改变，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸[8]。

随着全球人口老龄化的加速，ADS 已引起世界范围的广泛关注。据报道，ADS 在人群中的发病率为 8.3%～30.0%[9]，在老年人中发病率更高，在一项＞60 岁老年志愿者的研究中，ADS 的发病率可高达 68%[10-11]。针对中国汉族人群的最新调研结果显示，退行性腰段脊柱侧凸的发生率约为 13.3%，该发生率与骨量减少、女性以及年龄＞65 岁相关[12]。ADS 不仅成为影响老年人外形、疼痛和致残的重要医疗问题，也增加了家庭及社会的负担[13-15]。

统一的分型系统不仅能够在学术交流中提供便利，还可以对治疗方案和临床预后进行指导。目前对特发性、先天性及神经肌肉性脊柱侧凸都有国际上较为统一的临床分型，然而对于 ADS 尚未形成权威而统一的临床分型标准。因此，笔者重点就 ADS 的分型展开综述。

一、Simmons 分型

Simmons 分型主要针对成人腰段退行性侧凸合并椎管狭窄的患者，于 2001 年最早被提出，是第一次依据手术方式对 ADS 进行分类[16]。依据该分型，ADS 可被分为两类：I 型，椎体不伴或伴有轻度旋转；II 型，椎体旋转畸形明显及腰前凸丢失。对于 I 型侧凸畸形，通常采用椎管减压＋短节段融合术，解除侧凸凹侧对神经根的压迫；而对 II 型侧凸畸形，一般需进行椎管减压＋长节段固定融合术，并矫正椎体旋转，恢复矢状面脊柱的曲度 ( 表 3 )。

该分型虽然第一次将 ADS 与椎管狭窄相关的手术方式相结合，主要用于固定融合手术方式的选择，但该分型标准过于简单，没有将椎体滑移、冠矢状面的平衡等复杂因素考虑在内，分型欠准确[17]。且分型的提出仅凭临床经验，缺乏大样本量的临床可信度和可重复性检验。

二、Faldini 分型

ADS 源于椎间盘和 ( 或 ) 小关节的不对称性退变，进而导致脊柱节段性不对称性负荷，表现为冠状面的移位和成角、矢状面的椎体滑移、旋转移位，腰前凸减小等[18-19]，这些不稳定因素导致小关节面和椎体终板骨赘形成，黄韧带增生，继而引起病变节段出现脊髓或神经根受压[20]。周而复始形成恶性循环导致侧凸进行性发展。Faldini 等针对 ADS 的上述因素，提出 Faldini 分型[17,21]，旨在更好地对 ADS 患者规范分类，指导最适合的手术治疗方案。

表1 Aebi 分型系统Tab.1 Aebi classification system

表2 成人特发性脊柱侧凸与 ADS 的对比Tab.2 Comparison of adult idiopathic scoliosis with adult degenerative scoliosis

表3 Simmons 分型系统Tab.3 Simmons classification system

该分型将 ADS 分为稳定性侧凸 ( A 型 ) 及非稳定性侧凸 ( B 型 )，并根据椎间盘退变、关节突关节增生、椎管狭窄、椎间孔狭窄、矢状面失衡等因素分别提出 4 种亚型，用于指导手术减压及确定融合范围 ( 表 4 )。

该分型系统从 ADS 的发病机制入手，分型依据包括关节突增生、椎间盘退变、黄韧带增厚、中央椎管及椎间孔狭窄等因素，并一定程度指导减压程度和选择融合方式。但该分型未能考虑到 ADS 常见的躯干失平衡、侧方滑移等问题，涉及手术方式单一，融合节段的选择、是否需截骨矫形、手术前后路等方式均未纳入考虑，因此目前临床应用尚不广泛。

三、Schwab 分型

Schwab 分型基于 947 例多中心、前瞻性成人脊柱侧凸的临床研究[22]，最早提出于 2006 年。该分型针对Faldini 分型中缺少影像学测量的问题，将顶椎位置、腰椎前凸、椎体半脱位等影像学参数纳入分类标准。依据顶椎位置，Schwab 分型可分为 5 型。依据腰前凸、椎体半脱位 2 个参数分为相应修正型。Schwab 等在提出该分型系统同时，针对上述分型方法对 947 例分型与生活质量评分( Oswestry 功能障碍指数，ODI；脊柱侧凸协会-22 项问卷表，SRS-22 ) 和手术方式的选择进行相关性分析。研究表明，顶椎较低、腰前凸减小、椎体半脱位增大是影响患者生活质量的重要因素，外科手术干预的概率更高。随后，Schwab 等根据一项 784 例多中心、前瞻性成人胸腰段或腰段畸形的影像学参数分析，在前期分型基础上纳入矢状面平衡因素，提出改良 Schwab 分型 ( 表 5 )，新增整体矢状面平衡修正型及其对手术方式选择的指导[23]。

Schwab 分型将 ADS 影像学参数与患者临床症状相关联，强调腰前凸、椎体间滑移及矢状面平衡对临床症状的影响，且分型可对手术方案的选择提供指导。经相关研究证实，此分型方法具有较高的可信度与可重复性[24]。该研究虽然建立在多中心前瞻性研究基础上，但每种亚型纳入的病例数有限，具有一定偏倚，缺乏一定代表性。分型描述笼统，过于强调临床相关因素，而忽略了畸形本身的影像学描述和具体手术方式的提出。

四、Scoliosis Research Society ( SRS ) 分型

SRS 分型由 Lowe 等[25]于 2006 年最先提出，又被称为 Lowe 分型。该分型系统参照青少年特发性脊柱侧凸的King-Moe 分型和 Lenke 分型而建立，根据站立位全脊柱冠状面和矢状面 X 线片提出成人脊柱侧凸的分型系统，依据主弯类型共分为 7 型 ( 表 6 )。此外，SRS 分型包含3 个影像学修正型：区域性矢状面修正型 ( 超出设定正常值范围时列出 )：PT ( 上胸椎 T2～5＞20° )；MT ( 主胸椎T5～12＞50° )；TL ( 胸腰椎 T10～L2＞20° )；L ( 腰椎 T12～S1＞-40° )。腰椎退变性修正型 ( 表现退变时列出 )：DDD 型( 退行性椎间盘疾病和小关节病变 )；LIS 型 ( 退行性腰椎滑移 ≥ 3 mm )；JCT 型 ( 交界性腰骶弯，L5～S1交界处侧凸 ≥ 10° )。整体平衡修正指数 ( 不平衡出现时使用 )：SB型 ( 矢状面 C7铅垂线位于骶骨岬前或后 ≥ 5 cm )；CB 型( 冠状面 C7铅垂线偏离骶中线 ≥ 3 cm )[26]。

SRS 分型是目前影像学特征较为完善的分型系统。它将局部畸形、冠矢状面平衡及脊柱退行性变均纳入分型考虑范围，使该系统对复杂侧凸的描述更加细致、全面。然而，该分型未能对手术方式的选择提供帮助，且患者的年龄、症状等临床指标未被纳入分型标准。

表4 Faldini 分型系统Tab.4 Faldini classification system

五、SRS-Schwab 分型

骨盆投射角 ( pelvic incidence，PI )、骨盆倾斜角( pelvic tilt，PT )、矢状垂直偏距 ( sagittal vertical axis，SVA ) 等脊柱－骨盆参数在矢状面失衡中的作用越来越受到学者的重视。针对 Schwab 分型和 SRS 分型的相关局限性，以及上述研究背景，SRS 与 Schwab 于 2012 年提出SRS-Schwab 分型系统[27]。该分型包括 4 种冠状面分型及3 种矢状面修正型 ( 表 7 )。研究表明，患者生活质量评分( health-related quality of life，HRQoL ) 与冠状面侧凸的分类以及 3 种修正型密切相关，以腰弯为主弯并伴有矢状面畸形的患者，生活质量比胸弯或双弯的患者受到更大影响，且矢状面畸形越大，患者接受截骨矫形、髂骨内固定以及减压手术的可能性增大[28-29]。最近一项基于 874 例的研究显示，矢状面失平衡与成人退行性脊柱畸形患者生活质量密切相关，且应用 SRS-Schwab 分型系统的矢状面修正型对于评估畸形程度有显著作用[30]。

该分型综合了 SRS 与 Schwab 分型系统的优势，同时纳入与患者临床症状关系密切的脊柱骨盆矢状面参数，可以充分反映 ADS 的严重程度并指导治疗。其观察者内和观察者间的可靠性与可重复性也得到研究的验证[27,31]，是目前公认的成人脊柱侧凸分型方法。然而，该分型未能很好地与融合节段、手术方式相结合，在指导治疗上，尤其是制订个体化手术方案方面，存在较大不足。此外，ADS同时可能伴有椎间盘突出、关节突增生、椎管狭窄等退变性病变，该分型系统并未涉及。

表5 Schwab 分型及其改良系统Tab.5 Schwab classification and modifier system

表6 SRS 分型系统Tab.6 SRS classification system

六、Ploumis 分型

Ploumis 等[32]在 2007 年通过回顾性研究，结合椎体滑移、旋转、冠矢状面平衡等因素以及临床症状提出了新的分类方法，该分型方式针对之前分型系统缺少手术方式指导的不足，在将 ADS 分为 3 型的基础上，结合椎体间滑移距离、不稳定程度、躯干失平衡状态，指导不同手术方式的选择 ( 表 8 )。Ploumis 等认为临床症状是决定治疗方式的关键因素，并以此指导临床实践，但该分型的提出仅依据回顾性研究及作者经验，其可信度仍缺乏相关后续研究的评估[33]。

表7 SRS-Schwab 分型系统Tab.7 SRS-Schwab classification system

七、Lenke-Silva 分级

在 ADS 患者选择手术治疗方面，Lenke 和 Silva 在2010 年提出一种将临床症状、影像学表现与治疗方案相结合的分型方式，将成人退行性侧凸分为 6 级并为各分级推荐相应手术方案[34]。I 级：单纯减压；II 级：减压＋节段性后路内固定融合；III 级：减压＋腰段内固定融合；IV 级：减压＋前后路内固定融合；V 级：胸椎固定及融合的延伸；VI 级：包含针对特定畸形的截骨矫形 ( 表 9 )。此外，分型针对融合节段选择及相应手术并发症进行了进一步阐述。该分型的提出尚不能全面描述和评估退行性侧凸的畸形严重程度，且手术指征的选择尚存争议。

八、其它相关分型

目前退行性脊柱侧凸的分型主要关注矢状面平衡，强调腰前凸的恢复、矢状面 SVA 的平衡等，而在一定程度上忽略冠状面平衡的重要性。因此，邱勇等[35]首次根据术前站立位全脊柱正位 X 线片的冠状面失衡情况将患者分为 3 型，以指导部分患者进行适当的脊柱截骨矫形，重建冠状面平衡。而针对老年性脊柱后凸畸形，李淳德等[36]在回顾和总结 242 例病例基础上，提出老年性脊柱后凸畸形的北京大学第一医院 ( PUFH ) 分型，补充了前期退行性脊柱侧凸分型的缺陷。但这两种分型方法都因研究病例数量有限，分型纳入指标的局限性，仅在冠状面截骨矫形、后凸畸形等方面具有一定作用，但尚未获得广泛应用。

表8 Ploumis 分型系统Tab.8 Ploumis classification system

表9 Lenke-Silva 分级Tab.9 Lenke-Silva levels

与先天性及特发性脊柱侧凸患者有显著不同，ADS 患者年龄跨度大，病因多样性，涵盖了广泛的影像学表现和临床表现，因此目前的分型系统仍不甚理想。其手术目的主要是椎管减压，松解受压的神经根，终止侧凸进展，恢复椎间隙高度及椎体稳定，而非矫正畸形[37-38]。应综合每1 例患者的具体情况，包括症状体征、腰椎稳定程度、病变节段及全身状况，制订个体化的治疗方案[39]。因此需要更科学而全面的分型方式对 ADS 的治疗进行指导。

本研究通过图表的形式，更加清晰而准确地描述和分析不同分型的特点、临床应用、局限性以及对指导手术方案的潜在意义。ADS 分型是为了更加全面而系统地反映侧凸在三维层面的畸形特征、结合临床特征以及患者生活质量评分，从而确定手术方法和选择融合范围。因此，理想的分型系统应该具有以下特点：( 1 ) 对疾病系统分类；必须包括所有常见的 ADS 类型，并且不仅考虑到侧凸的冠状面和矢状面畸形，还应包括椎间盘退变、小关节增生、椎管狭窄等影像学表现；( 2 ) 要有较高的可信度和可重复性，而且易于理解和记忆；( 3 ) 预测疾病的自然史和治疗效果；( 4 ) 可将畸形的严重程度与临床症状相关联；( 5 )每一型必须有其相应的手术方法和融合范围，指导临床制订治疗方案。

然而目前的分型方法尚不能全面反映疾病的特点，并且对治疗的指导和手术方案的选择作用不强。因此，一种既能对疾病进行系统分型，同时又能将畸形的严重程度与手术方式相联系的分型方案有待进一步研究。该分型将有利于疾病系统条理的分类，同时定义疾病的自然进程和治疗效果并为手术提供指导。