关于颅面部正中矢状面确定的讨论

刘立杰

【摘要】对于存在面部不对称的患者，首先要对其颅面部进行对称性分析。牙颌面部对称性分析的首先要建立合适的三维参考平面，尤其是建立正中矢状向参考平面。本文归纳了临床较常见建立正中矢状面方法。

引言

人类面部的对称性是面部吸引力的关键因素之一。轻微的牙颌面不对称通常是普遍且可接受的，但显著的颅面不对称不仅严重影响患者的颜面美观，并且影响患者的咬合功能及颞下颌关节结构等，可能对其心理健康造成影响。

牙颌面不对称畸形致病因素复杂，治疗难度大，临床医生对牙颌面畸形的患者需要更准确的诊断、评估及病因分析，从而制定更合理的治疗计划。随着传统二维影像逐渐被椎体束断层扫描（CBCT）取代，临床正畸医生及正颌医生可以通过三维影像学检查直观了解患者的颌面骨骼及牙弓结构，三维影像的诊断分析逐渐成为颌面不對称畸形最重要的诊断分析手段。

颌面部对称性分析首先要建立合适的三维参考平面，尤其是建立正中矢状向参考平面。本文旨在对不同方法建立正中矢状向参考平面进行总结，有利于临床医生进行牙颌面不对称分析时进行参考。

外部参考系建立正中矢状面

外部参考平面即不依靠颅内软、硬组织而采用外部标志点建立的参考平面。Gateno认为，基于颅面骨解剖标志确定的内部参考系存在一定缺陷：1、可以出现多种组合，没有明确的标准与依据;2、可能因颅面畸形产生变形，比如存在明显颅底不对称的患者，其FH平面会随着偏斜，使其后续测量失真。以上缺陷可通过外部参考系克服。Gateno通过头部姿势、地球重力方向以及视轴方向定义“世界坐标系”，然后使用数字定向设备捕获自然头位，确定参考平面。

内部参考系建立正中矢状面

内部参考平面即以颅内的软、硬组织解剖标志点为基础建立参考平面。有学者认为，颅面部明显畸形患者存在头位偏斜补偿，自然头位不能保证。内部参考平面的确定方法主要有镜像法与解剖标志点构建法，简称点构法。

镜像法

镜像法首先将原始数据以任意矢状方向为镜面获得镜像数据，然后按照某种特定算法对镜像数据进行匹配，得到新的数据，根据其生成的对称数据就可以得到原始数据的对称平面即正中矢状面。现在常用的镜像算法包括迭代最近点算法（Interactive Closest Point，ICP）和普氏分析法（Procrustes Analysis，PA）等。镜像法提取正中矢状面不完全依赖解剖标志点，减少了定点误差的影响，软硬组织图像均能利用该方法生成参考平面。熊玉雪等研究发现，对于无明显不对称研究对象而言，ICP算法和PA算法均可得到其正中矢状面，且无明显差异。

点构法

点构法确定正中矢状面是临床使用最广泛且最简便的方法。一直以来，点构法就已经广泛应用于二维影像学分析。现在的三维影像学可以得到更客观、更接近真实情况的参考平面。点构法通常至少选择3个位于正中面上的标志点构建正中矢状面，或使用两侧基本对称的解剖标志点的中点构建正中矢状面，也可以先构建水平面，再选择2个中线上的解剖标志点确定正中矢状面。Katsumata等采用三维螺旋CT的影像数据分析颅面不对称畸形。首先过鼻根点、碟鞍中心点以及第二颈椎齿状突点确定正中矢状面x，进而过S、N点垂直于x平面确定y平面，最后过第二颈椎突点确定z平面，并根据此确定三维直角坐标系。依据此坐标系研究者还提出了不对称指数（AI）的概念。Janalt等用干燥头颅研究发现，垂直于FH平面建立的正中矢状面与形态学正中矢状面更接近，其中过S、N建立的正中矢状面最接近。但不包括先天不对称和面中部的不对称情况，临床应用时仍需谨慎。Janalt认为这时使用计算机计算方法更加准确。此外，还有学者提出了依据大脑空间结构建立脑颅面正中矢状平面及针对下颌发育明显偏斜的下颌正中矢状面的概念等。

目前，不同建立参考平面的方法各有优缺点。点构法操作简便，但标志点的选择组合尚无统一标准，也暂时没有可靠的临床数据，另外，在部分严重不对称畸形中，这些标志点明显偏离面中线。外部参考系法虽然不依赖颅面内部的结构，不会受到患者不对称结构的影响，但需要患者保持自然头位，对于存在头面部畸形的患者有一定难度。同样，各种计算机算法确定的正中矢状平面虽然“正中”，但非生物本身存在的正中平面。

综上所述，建立正中矢状面有许许多多的方法，但至今未建立统一的标准。对于严重不对称的患者，现有结构本就不存在可靠的中线，中线是一个目标位置，而非现有的对称中心。对于正畸或正颌临床医生来说，治疗的目的并不只是把牙列或者颌面左右完全对齐，因此要认识到患者颜面的轻微不对称是自然的，获得协调、平衡，功能正常的软硬组织结构才是治疗的意义。

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