经皮椎间孔镜下行 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

蒋顺琬 陈大宇 麦庆春

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退变、纤维环破裂后髓核向后方突出或突至椎板内致使相邻组织受刺激或压迫而出现一系列临床症状 ( 包括腰腿痛、间歇性跛行、大小便障碍、下肢瘫痪、下肢感觉和运动功能丧失等 )[1]；既往研究报道其发病率在 5.4%～33.4% 之间，在临床上属于常见病、高发病，不仅影响工作效率、增加经济支出，而且严重影响生活质量[2]。部分患者经卧床休息、推拿、针灸、牵引等保守治疗可好转，但保守治疗无效者需手术治疗[3]。传统开放式手术可充分暴露手术视野，疗效可，但存在创伤大、术后并发症多等缺点[4]；随着技术的发展，经皮椎间孔镜下 TESSYS( transforaminal endoscopic spine system ) 技术由于创伤小等优点逐渐应用于临床。收集 2015 年 7 月至2017 年 7 月，于广州中医药大学第四临床医学院( 深圳市中医院 ) 骨二科住院手术的腰椎间盘突出症患者，通过对比 TESSYS 技术与椎间盘镜下治疗单节段腰椎间盘突出症，旨在探讨两者疗效差异。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 18～75 岁；( 2 ) 有反复发作的腰腿痛；( 3 ) 伴随不同程度的神经支配区疼痛、麻木、无力等症状；( 4 ) 股神经或坐骨神经牵拉试验阳性；( 5 ) CT 或 MRI 等影像学检查证实单节段椎间盘突出；( 6 ) 经过正规保守治疗 8 周以上且症状未缓解或加重。

2. 排除标准：( 1 ) 严重腰椎管狭窄、脊柱不稳等；( 2 ) 中央型椎间盘突出且有严重钙化，或突出髓核巨大、有术后腰椎失稳可能，需行腰椎融合内固定术；( 3 ) 曾行开放腰椎手术、椎管有粘连者；( 4 ) 马尾综合征；( 5 ) 严重的骨质疏松症、代谢性骨疾病等；( 6 ) 合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、造血系统疾病、凝血功能障碍、肿瘤疾病等；( 7 ) 合并精神病、皮肤病、感染性疾病、严重外伤等不宜手术患者。

二、一般资料

本研究经广州中医药大学第四临床医学院 ( 深圳市中医院 ) 伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。将符合纳入排除标准的 93 例，采用随机数字表法分为试验组 ( TESSYS 技术治疗组 ) 及对照组 ( 椎间盘镜治疗组 )。其中，试验组 45 例，其中女 21 例，男 24 例，年龄 31～69 岁，平均 ( 67.37±7.53 ) 岁，病程 6 个月至 9 年，平均 ( 8.93±9.72 )个月；对照组 48 例，其中女 22 例，男 26 例，年龄 31～70 岁，平均 ( 66.23±8.69 ) 岁，病程 8 个月至 10 年，平均 ( 9.26±9.92 ) 个月。病变节段：L3～47 例、L4～557 例、L5～S129 例。两组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、手术方法

1. 经皮椎间孔镜下 TESSYS 技术：采用德国Joimax 公司生产的椎间孔镜系统。本次手术操作有本课题成员中具有高资历且操作熟练医师进行。患者俯卧在可透视正侧位 X 线的手术床上，腹部悬空，腰椎稍向后凸，标记经过髂嵴线近侧约 1 cm 到达目标椎间隙的上关节突尖部前缘的穿刺方向。然后进行穿刺及造影，采用 0.5% 利多卡因进行局部麻醉，在 X 线机透视下以 18 号穿刺针按术前标定方向进针，取出 18 号穿刺针内芯，导入 22 号穿刺针，经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内，向椎间盘内注射碘海醇与亚甲蓝混悬液 1～3 ml ( 体积比9∶1 )，透视观察造影剂渗漏和椎间盘破裂情况。椎间孔扩大成形：取出 22 号造影针，向穿刺针中插入导丝，拔出 18 号针，以导丝为中心切开一 8 mm 左右小切口，顺着导丝插入扩张导棒 ( 导棒由小到大 )，逐级扩张，逐渐扩张工作通道；如果椎间孔因椎间隙变窄、下位椎体关节突增生等原因导致 7.5 mm 扩张导管不能进入时，可使用环锯和各直径型号的磨钻 ( 需要 X 线机监测，环锯尖部不能超过椎弓根内缘连线，同时注意穿透感、患者疼痛反应，避免损伤神经，必要时可使用锤子逐步敲击 )，直至可以插入直径 7.5 mm 扩张导管；如椎间孔可直接插入直径7.5 mm 扩张导管，则不需要扩大。置入椎间孔镜，摘除突出间盘，患者术中如出现神经根性疼痛 ( 神经支配区疼痛、麻木、无力等 )，表明干扰到神经根，需小心操作；用力咳嗽，如果患者未感到明显疼痛，证实减压程度已达到手术预期。去除内镜，拔除工作套管，缝合皮肤，无菌辅料包扎。

2. 椎间盘镜：采用美国 Medtronic 公司生产的椎间盘镜系统。本次手术操作有本课题成员中具有高资历且操作熟练医师进行。采用硬膜外麻醉。患者取俯卧，腰椎后凸，用 Wilson 支架或胸前、两侧髂前上棘垫以软垫来腾空腹部；常规消毒铺巾，依据体表标志初步判断椎板间隙体表投影，在病变椎间隙患侧距棘突连线旁开 1 cm 处以穿刺针垂直刺入椎旁肌，以 C 型臂机透视定位，并调整穿刺针位置，直至其正冲椎间隙。取出定位针，以穿刺点为中心做一长约 1.8～2.0 cm 的纵向切口，切开腰背筋膜。沿原穿刺针穿刺通道插入首根扩张器，逐次将扩张器置入达到椎板，再插入工作通道，将内镜放入工作通道，通过锁定装置固定，可经过伸缩变换放大率；用髓核钳和枪钳去除椎板和小关节突内侧表面软组织，显露椎板间隙、上位椎板和小关节突内侧；确认椎板和椎板间隙，切除黄韧带，进入椎管内，可将内镜向工作通道下方移动，检查神经根和硬膜囊，剥离器小心剥离神经从而充分显露突出椎间盘，摘除椎间盘，神经根减压。生理盐水彻底冲洗创口，止血，缝合，包扎。两组患者术后当天口服镇痛剂。口服抗生素 3 天，可以使用神经营养药、活血化瘀、脱水消肿药物。注意加强对患者功能康复锻炼指导，术后 1 天在床上做直腿抬高练习，术后 72 h 开始短时间离床活动，3 个月内限制过度活动，术后随访 12 个月。

四、观察标准

观察并记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后下床时间、卧床时间、住院花费、是否存在并发症 ( 包括患肢感觉异常、患肢无力、脑脊液漏、椎间隙感染、尿潴留等 )；分别于术前、术后 1、3、12、24 个月进行疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、日本骨科协会( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分评估；术后 12 个月根据 MacNab 标准进行疗效评估。MacNab 疗效评估：差，较术前无改善或加重；可，疼痛减轻，活动受限，影响正常工作及生活；良，偶有疼痛，活动轻度受限，轻度影响工作及生活；优，无疼痛等症状，恢复原来工作和生活。

五、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用x-±s表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术中、术后及并发症等情况比较

两组患者手术过程均顺利，术后均无患肢无力、脑脊液漏、椎间隙感染、尿潴留等发生。试验组术后出现患侧肢体感觉异常 1 例，对照组术后出现患侧肢体感觉异常 4 例，均经休息、内科保守治疗后 4 周完全缓解；两组术后患侧肢体感觉异常例数差异无统计学意义 (P＞0.05 )。两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后下床时间、卧床时间等均有差异，且差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 两组术中、术后及并发症等情况比较Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative status,complications between the 2 groups

二、两组术前与术后 VAS、ODI、JOA 评分比较

术前，两组 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分的差异无统计学意义 (P＞0.05 )；与术前相比较，术后1、3、6、12，24 个月 VAS 评分、ODI 评分均下降且差异有统计学意义 (P＜0.05 )，JOA 评分升高且差异有统计学意义 (P＜0.05 )；术后 1 个月，两组 VAS评分、ODI 评分差异有统计学意义 (P＜0.05 )，JOA评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )；术后 3、6、12，24 个月两组 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分的差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2、3 )。

三、术后 12 个月临床疗效评价

术后 12 个月，试验组优良率为 86.67%，对照组优良率为 87.50%，差异无统计学意义 (P＞0.05 )( 表 4 )。典型病例见图 1～2。

表2 两组不同时间点 ODI 评分、JOA 评分比较Tab.2 Comparison of ODI scores and JOA scores at different time points between the 2 groups

表3 两组术前、术后下肢及腰部 VAS 评分比较Tab.3 Comparison of lower limb and waist VAS scores between the 2 groups before and after operation

表4 术后 12 个月临床疗效评价Tab.4 Evaluation of clinical efficacy 12 months after operation

讨 论

腰椎间盘突出症是导致腰腿疼痛的主要原因之一，随着生活方式等改变，其发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，手术治疗为其一线疗法；手术操作的原则为神经根解压、切除突出椎间盘髓核[5-7]。传统开放性术式疗效确切，但存在创伤大等缺点，随着医学技术的进步，经皮椎间孔镜下 TESSYS 技术由于安全、高效、创伤小等优点被逐渐于临床上推广应用。

图1 试验组患者，男，54 岁，L5～S1 椎间盘突出症 a～d：术前腰椎正侧位 X 线片，CT 及 MRI；e～h：术后腰椎正侧位 X 线片、CT及 MRIFig.1 In the experiment group, male, 55 years old, L5 - S1 disc herniation a - d: Preoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar;e - h: Postoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar

图2 对照组患者，男，32 岁，L5～S1 椎间盘突出症 a～d：术前腰椎正侧位 X 线片，CT 及 MRI；e～h：术后腰椎正侧位 X 线片、CT及 MRIFig.2 In the control group, male, 32 years old, L5 - S1 disc herniation a - d: Preoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar;e - h: Postoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar

笔者的研究数据表明，TESSYS 技术和椎间盘镜术治疗腰椎间盘突出症均有不同程度的临床效果。但是，笔者根据临床指标结果显示 TESSYS 技术优于椎间盘镜术。在本研究中 TESSYS 技术被证明手术时间、切口长度、术中出血量、术后下床时间、卧床时间、住院花费均低于对照组，这表明，与椎间盘镜髓核切除术相比较，经皮椎间孔镜下TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症损伤小、出血量少、恢复速度快。另外，TESSY 技术术后并发症发生率较椎间盘镜术无差异。

TESSYS 技术在目前被相关学者报道是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的一种微创方法，由于此技术的固有的微创特点，对神经根的医源性损伤极小，如后外侧入路，扩张孔，更智能仪器都增加导针和神经根之间距离[8]。尽管椎间盘镜术也减少神经根医源性损伤，但有学者报道 1 例因椎间盘镜术治疗腰椎间盘突出症而出现神经根医源性损伤患者[9]，尽管术后恢复，提示此技术对神经根的保护不及 TESSYS 技术。

本研究中两组患者术后优良率均在 85% 以上，且差异无统计学意义，表明两种技术的临床疗效可靠。两组术后 3、6、12、24 个月 ODI 评分、JOA评分无明显差异，且术后 12 个月 MacNab 疗效无明显差异，这表明两组患者术后 3、6、12 个月疗效差异不大。值得注意的是，两组患者 MacNab 疗效多集中在“良”这个评价阶段，笔者认为神经根解除压迫到恢复正常或接近正常需要一定的时间，本次 MacNab 疗效评价是在术后的 1 年，随访时间较短。术后 1 个月，ODI 评分低于对照组。笔者分别对比术后患者下肢及腰部 VAS 评分，在术后 1 个月时，两组患者表现出统计学差异，而在术后 3、6、12、24 个月差异无统计学意义。提示 TESSYS 技术能更快地缓解下肢及腰部疼痛。笔者分析其原因可能为：其一，TESSYS 技术通过椎间盘造影确定破裂的纤维环位置，施术者可在内镜下清晰辨认并直接切除病变，解除神经根的压迫[10-11]；其二，术中生理盐水持续冲洗，可高效清理病变椎间盘内有害代谢物，降低炎症和致疼痛介质水平，减少感染的可能[12]。尽管如上所述 TESSYS 技术优点较多，但TESSYS 技术对腰椎管狭窄、腰椎不稳或椎间隙狭窄患者疗效较差[13]。

本研究尚存一定局限性，主要包括：( 1 ) 样本量较小；( 2 ) 随访时间较短，对术后中远期疗效、脊柱的稳定性、并发症等尚需进一步研究；( 3 )TESSYS 技术采用局部麻醉，手术时间在 1 h 左右，患者疼痛较为明显；( 4 ) 术后康复锻炼、生活习惯等可能存在差异，疗效判定可能有一定的影响，在今后的研究中可进一步探讨。