经皮全内镜治疗 75 岁以上高龄节段性腰椎管狭窄症患者的早期疗效观察

唐超 王高举 廖烨晖 唐强 马飞 钟德君

腰椎管狭窄症 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是老年人群常见的腰椎退变性疾病。病理改变多以椎间盘和小关节突关节之间的“盘黄间隙”狭窄为基础，小关节突增生内聚，黄韧带肥厚，且多伴有硬膜囊或神经根粘连[1-2]。由于椎管或神经根管的狭窄，致使椎管内神经和血管受压，神经功能障碍，特征性表现为间歇性跛行。针对 LSS 的治疗，手术减压是基本原则[3]，以往传统开放手术治疗为达到“彻底”或“广泛”减压的目的，需要广泛切除脊柱后柱结构，创伤较大。对于高龄患者，常存在严重的心脑血管基础疾病及骨质疏松等合并疾病，术中麻醉风险高、并发症多，术后植骨失败或螺钉松动易导致腰椎失稳；长期随访发现，腰椎不稳定使手术优良率不断下降[4]，随着微创技术的发展，全内镜技术 ( full-endoscopic，PE ) 已经成为目前治疗腰椎退变性疾病最为微创的手段，其疗效和经典的显微内镜下椎间盘切除术 ( micro endoscopic discectomy，MED ) 相当，但创伤更小、术后康复更快[5-6]，由于“精准减压”手术理念的深入、光学设备系统及内镜手术操作器械的改进，经皮全内镜手术指征及适应范围在不断拓展[7]。回顾性分析 2014年 1 月至 2015 年 12 月，我院采用经皮全内镜技术经椎间孔入路或椎板间入路治疗的 12 例 75 岁以上高龄 LSS 患者的临床研究及疗效观察，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 75 岁；( 2 ) 以间歇性跛行和 ( 或 ) 下肢神经根损害为主要症状；( 3 ) CT、MRI 等影像学表现与症状相符；( 4 ) 正规保守治疗3 个月以上无效或反复发作；( 5 ) 资料完整、随访时间 1 年以上。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄＜75 岁；( 2 ) 外伤、肿瘤、结核、严重骨质疏松等引起腰腿疼痛的老年患者；( 3 ) 明确有腰椎滑脱或不稳；( 4 ) 多节段腰椎管狭窄，伴严重的腰椎退变性侧凸或发育畸形；( 5 )精神异常或不配合者。

二、一般资料

本组共纳入 12 例，其中男 4 例，女 8 例，年龄 75～88 岁，平均 ( 81.5±6.5 ) 岁。责任节段 L4～58 例、L5～S14 例。所有患者均有不同程度的间歇性跛行和 ( 或 ) 下肢神经根性放射痛，病程最长达20 年，最短 1 个月；合并高血压病 10 例 ( 83.3% )，糖尿病 8 例 ( 66.7% )，冠心病 3 例 ( 25.0% )，慢性阻塞性肺病 3 例 ( 25.0% )。所有病例术前行腰椎正侧位、腰椎动力位 X 线、MRI 检查及腰椎 CT 三维重建，术后复查腰椎 MRI 或 CT。手术前后均采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 进行评估，参照改良 MacNab[8]分级标准对患者术后临床疗效进行评估。

三、方法

1. 经皮全内镜系统：德国 Joimax 全内镜系统和美国 Ellman 低温消融射频机。

2. 手术方式：患者屈髋屈膝俯卧于拱形垫枕，调整手术床增大椎间孔或紧张椎板间黄韧带。经椎间孔入路组患者均采用局麻，经椎板间入路组患者采用全麻。透视下标记定位椎间孔入路或椎板间入路穿刺点 ( 图 1 )。

经椎间孔镜入路：透视下穿刺至责任节段下位椎体上关节突尖部，使用 1% 利多卡因延皮肤至关节突周围充分阻滞麻醉。18 号穿刺针沿标记定位方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，将前端弯曲的 22 号穿刺针通过 18 号穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内，注入亚甲蓝＋碘帕醇混合造影制剂。扩张管道逐级扩大手术通道，环锯或骨钻磨除上关节突尖部及腹侧部分骨质直至椎管外边界( 高龄患者由于腰椎退变严重，常存在关节突增生内聚，椎间孔狭窄 )；经成形的椎间孔置入工作管道至椎管内，应用内镜监视下使用各种型号和角度的髓核钳及髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，双极射频辅助下椎间盘 Ellman 低温消融减压和纤维环裂口皱缩成形术。

图1 经皮全内镜椎间孔入路及椎板间入路工作通道放置 a～b：正侧位 X 线透视下，经椎间孔入路工作通道位于椎间孔内；c～d：正侧位 X 线透视下，经椎板间入路工作通道抵达紧邻黄韧带的责任节段上椎体下关节突内侧缘，斜面朝向黄韧带Fig.1 Placement of percutaneous full-endoscopic, transforaminal approach and laminectomy approach a - b: The anteroposterior and lateral X-ray films showed the working channel through the transforaminal approach was located in the intervertebral foramen; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray films showed the working channel through the interlaminar approach reached the ligamentum flavum

经椎板间入路：麻醉后 18 号穿刺针经皮穿刺至椎板间隙外缘黄韧带，扩张器旋转插入，在内镜辅助下应用镜下咬钳及剪刀清除黄韧带及外侧软组织，应用磨钻打磨骨性增生结构 ( 骨化的黄韧带，增生的关节突等 )；工作套管舌尖继续插入并旋转进入椎管，显露椎管内容物。摘除部分透明脂肪组织即可见硬膜囊，再应用杠杆力向外、上与下调整内镜通道和外工作鞘探查神经根位置不断调整工作套管，显露神经根并将其推向内侧加以保护，并摘除突出髓核，仔细探查椎管，清除游离髓核；椎管减压、神经管松解彻底后，Ellman 低温消融双极射频椎间盘成形。

四、观察指标

1. 手术情况：包括手术时间、术中出血量，对术中出血的统计采用纱布称重法[9-10]计算。总出血量＝血纱布总重量－原纱布重量＋吸引器瓶中血量( 其中吸引器瓶中血量＝吸引器瓶中液体总量－术中使用的生理盐水与冲洗液总重 )，换算标准为 1 g＝1 ml。

2. 术后观察及功能评价：采用 VAS 评分线条尺进行疼痛视觉评估；ODI 功能指数 2.0 评分标准包括腰痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况及旅行状况 10 个项目，每个项目的评价分为 6 级，由好到差依次得分 0～5 分。参照改良 MacNab 分级标准对患者临床疗效分级评估：症状完全消失，恢复原来的工作和生活视为优；有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响视为良；症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活视为可；治疗前后无差别，甚至加重视为差。

五、统计学处理

采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，采用配对t检验，分类资料采取χ2检验，非参数检验采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

12 例手术顺利，手术时间 45～125 min，平均85 min，术中出血量 ( 25.5±4.2 ) ml，住院时间 4～7 天，平均 5.5 天；术后腰腿痛症状明显缓解，1 例术后脑脊液漏出现低颅压性头痛，术后 4 天明显缓解；脑脊液漏患者予以静脉预防性抗生素治疗72 h，其余患者预防性抗生素治疗 24 h；所有患者无永久性神经损伤、感染等手术并发症发生，1 年内随访患者未出现复发，椎间隙感染等远期并发症。术前及术后 VAS 评分及 ODI 指数对比见表 1，术后各随访时间段 VAS 与 ODI 均明显低于手术前，各统计指标与术前比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )。

改良 MacNab 临床疗效评价：优 4 例 ( 33.3% )，良 6 例 ( 50.0% )，可 2 例 ( 17.7% )，总体优良率为83.3% ( 10 / 12 )。单变量分析患者性别、年龄、腰腿痛 VAS 评分及 ODI 功能指数与改良 MacNab 结果无相关性 (P＞0.05 )；而术前患者症状病程与改良MacNab 结果相关 (P＜0.05 )，症状持续时间短或急性加重伴神经根性损伤患者临床疗效优于双下肢长期跛行症状的患者 ( 表 2 )。

表1 术前、术后随访腰腿痛 VAS、ODI 评分情况 ( x- ± s，n = 11 )Tab.1 The pain VAS scores and ODI scores preoperatively and at each time point postoperatively ( x- ± s, n = 11 )

典型病例：87 岁老年女性，腰椎间盘突出症( L4～5极外侧型 )，LSS，行经皮全内镜 L4～5左侧椎间孔入路髓核摘除术，术后疗效满意 ( 图 2 )；75 岁老年女性，LSS，行经皮全内镜左侧椎板间入路 L5～S1椎管减压术，术后恢复良好 ( 图 3 )。

讨 论

一、经皮全内镜技术治疗节段性高龄 LSS 可行性分析及手术选择

表2 患者术前临床资料与改良 MacNab 分类相关性分析Tab.2 Correlativity analysis of the preoperative clinical data and the outcomes according to the Modified MacNab Classification

图2 患者，女，87 岁，腰痛伴间歇性跛行 20 余年，左侧大腿前方放射痛 3 个月余入院 a～d：腰椎 CT 三维重建及 MRI 示 L4～S1 椎管狭窄，L4～5 左侧极外侧椎间盘突出；e～f：椎间孔镜直视下摘除突出的整块髓核组织；g：术后 1 年复查腰椎 MRI，L4～5 左侧神经根走行通畅，硬膜囊周围减压充分，软组织损伤恢复满意Fig.2 A 87-year- old female, low back pain with intermittent claudication over 20 years, radiation pain on the left thigh over 3 months before admission a - d: Preoperative CT and MRI showed spinal canal stenosis and left extreme lateral disc herniation of the L4-5; e - f: Herniated whole nucleus pulposus tissue was removed under the direct vision of the intervertebral foramen; g: Postoperative MRI showed complete left nerve root decompression of L4-5, the recovery of soft tissue injury was satisfactory

腰痛是成年人常见的疾患，其年患病率约为36%～76%，成年人中 48%～85% 曾经有下腰痛经历[11]，超过 65 岁的患者中约有 1 / 5 存在神经性间歇性跛行症状；该病已经成为 65 岁以上患者行脊柱手术最常见的病因，明显影响着患者的活动能力及生活质量[12]。随着社会经济的发展，人口老龄化已经成为 21 世纪不可逆转的全球性趋势，2011 年我国人均预期寿命可达 76 岁[13]，而对于＞75 岁的高龄 LSS 患者治疗国内外文献屈指可数，因此本研究选取 75 岁以上高龄 LSS 患者为研究对象。

图3 患者，女，75 岁，腰痛伴间歇性跛行 10 年余，加重 1 年入院 a：侧位 X 线片示患者髂棘较高，达 L4 椎体下缘；b～e：腰椎 CT及 MRI 示 L5～S1 椎间盘旁中央偏左侧突出，侧隐窝狭窄；f：术中利用磨钻行侧隐窝减压；g：术中患者神经根松解、椎管减压充分；h～i：术后复查腰椎 CT 示神经根松解，侧隐窝扩大充分，椎管减压满意Fig.3 A 75-year- old female, low back pain with intermittent claudication over 10 years, symptoms aggravated 1 year before admission a: Lateral X-ray film showed higher iliac spine, reaching the lower margin of the L4 vertebral body; b - e: Preoperative CT and MRI showed the lateral recess stenosis was severe and the left S1 nerve root was compressed due to the degeneration; f: Lateral recess decompression was performed by grinding drill; g: Neurolysis of the nerve root and decompression of the vertebral canal were sufficient during operation; h - i: Postoperative CT scan showed nerve root release, the lateral recess was enlarged and the spinal canal decompression was satisfactory

高龄 LSS 患者的病理基础及临床特点：( 1 ) 高龄患者多以小关节突增生内聚，黄韧带肥厚等退变性改变为基础，由于长期的腰痛导致腰椎不良应力及腰椎代偿性增生改变，患者一般起病缓慢、病程较长。多数患者退变节段较长，部分患者更伴有腰椎滑脱、侧凸畸形等改变和腰椎不稳定；神经损伤症状往往和影像学表现不符，责任节段定位不明确；( 2 ) 高龄患者不同程度合并有严重且复杂的内科系统基础疾病，治疗上存在一定的局限，手术风险及术后并发症明显增加；( 3 ) 高龄患者全身多器官衰退，围术期处理复杂，营养状态较差，基础免疫力下降，开放手术易出现切口感染或愈合不良、肺部感染、泌尿系感染、胃肠道功能紊乱等并发症，严重影响患者术后疗效。对于高龄 LSS 患者的手术治疗，一方面是彻底减压，维持脊柱稳定性，另一方面需要考虑患者全身情况，缩短手术时间，减小手术创伤。随着全内镜技术的不断探索与发展，该技术完全可以达到“靶向精准”的充分减压，最大限度保持脊柱稳定和减少手术创伤。国内外较多文献报道认为：全内镜技术作为一种新兴的脊柱微创技术，具有安全性高、创伤性小、出血量少、术后瘢痕少、神经粘连少、对脊柱后方稳定影响小，并且恢复快，可以在局麻下完成等诸多优点[14-16]。

老年性 LSS 传统手术方法虽能起到广泛减压和缓解疼痛的效果，但患者恢复日常生活能力及提高生活质量的时间较长[17]；而对于高龄 ( ＞75 岁 ) 患者，常合并严重复杂的基础疾病，开放手术面临手术风险大、脊柱稳定性降低、卧床时间长、并发症多、医疗费用高等困难。2006 年 Hoogland 等[18]报道，应用 YESS ( yeung endoscopyspine system ) 技术和 TESSYS ( transforaminal endoscopic spine system ) 技术治疗腰椎退变性疾病术后的优良率和满意率达到90% 左右，与开放性手术无明显差别。2016 年国内郑振阳等[19]报道了 60 例 LSS 患者经全内镜治疗的临床随访资料，年龄 65～80 岁，平均 71.1 岁；结果显示：术后 9 个月随访改良 MacNab 临床疗效优良率达 83.3%。本研究早期疗效观察显示全内镜技术治疗高龄 LSS 患者具有以下优点：( 1 ) 手术采用全麻或局麻，术中出血少，手术时间短，患者术中血液循环波动小，麻醉适应证较广及麻醉风险小；( 2 ) 骨性结构破坏小，术中仅摘除部分增厚的黄韧带、突出的椎间盘组织，对椎板边缘、关节突内侧增生的骨赘予以磨除，从而达到椎管和 ( 或 ) 神经根管的充分减压，但整个手术操作过程对脊柱后方稳定性的影响较小；( 3 ) 术后卧床时间短 ( 一般术后1～2 天下床活动 )，并发症少，本研究组无一例出现术后感染及深静脉血栓等并发症；( 4 ) 有效缓解腰腿部疼痛，全内镜治疗在术后第 1 天及末次随访中 VAS、ODI 评分与术前统计学均有显著差异 (P＜0.05 )，说明全内镜治疗高龄 LSS 临床疗效明显，更早恢复日常生活能力，减少家庭负担；( 5 ) 住院时间短，术后症状改善满意，疗效确切 ( 改良 MacNab临床疗效评价总体优良率达 83.3% )，住院费用少。

目前对高龄 LSS 手术选择仍存在争议，手术疗效在不同研究报告中差别甚大。主要争议在于用传统的广泛减压，椎间融合内固定术，还是开放椎板开窗减压或全内镜下减压手术[20]。高龄退变性 LSS，因临床特点多样，基础疾病复杂，应根据不同情况选择不同手术方法，掌握好适应证。笔者的体会：结合患者症状体征及影像学特点，对于节段性 LSS，以间歇性跛行或神经根损害症状为主，责任节段明确或者存在多节段椎管狭窄，但患者病程长，近期出现以典型的根性损害症状，且影像学支持节段性神经根压迫，采用全内镜技术减压，患者术后及随访临床疗效满意。相反，混合型 LSS 患者，影像学提示多个节段的椎管狭窄，以间歇性跛行为主，患者一般起病较缓慢，病程长，有些患者可达到 30 年，采用全内镜技术虽能很好地维持脊柱稳定性，减少手术创伤，但不论是“靶向精准”减压，还是单侧入路双侧减压均未能获得广泛彻底的减压。过多或多节段的磨除关节突或椎板及周围韧带软组织，对于存在骨质疏松和严重椎间盘退变的高龄患者，术后仍可导致潜在腰椎不稳，加重腰椎退变的可能。

二、经皮全内镜治疗高龄 LSS 患者手术入路选择

目前，对于 LSS 主要以间歇性跛行症状及椎管狭窄的影像学表现作为诊断标准；而影像学上椎管狭窄程度与病情严重程度一致性并不明确，电生理检查中特异性肌电图异常无预见性[21]。对于老年患者，特别是 75 岁以上高龄患者，腰椎管多伴随有黄韧带增厚、关节突增生、侧隐窝狭窄等影像特征；故本研究对于椎间盘突出导致下肢神经根放射痛为主要症状的高龄患者均诊断为 LSS，且将纳入研究病例按解剖部位分中央型 ( 椎管 ) 狭窄和侧方型 ( 侧隐窝、椎间孔、极外侧 ) 狭窄。( 1 ) 对于以严重的长期间歇性跛行为主且影像提示中央型 LSS 的患者，选择经椎板间入路，以达到椎管减压目的；( 2 ) 对于以下肢神经根放射痛且影像提示侧方型狭窄 ( 旁中央或极外侧椎间盘突出 ) 的患者选择经椎间孔入路；( 3 ) 患者存在长期轻、中度间歇性跛行症状，近期出现侧方椎间盘突出导致的严重下肢放射痛，笔者仍选择局麻下经椎间孔入路，患者仍可获得较好的临床疗效 ( 图 2 )；( 4 ) 当然在选择入路时，不可避免的需要考虑到责任节段的位置，L5～S1间隙通常被高髂嵴遮挡，阻碍椎间孔通道的放置及方向的调整，故当存在 L5～S1椎管狭窄且患者髂嵴高，笔者选择全麻下经椎板间入路减压 ( 图 3 )。

三、本研究不足及经皮全内镜治疗高龄 LSS 的应用前景

本研究报告病例数量较少，临床随访时间短，研究还处于早期临床观察，术后长期随访临床疗效及术后并发症观察资料欠缺，需进一步大数据、长期观察分析对比；而且对于高龄 LSS 患者全内镜术后出现复发治疗的前瞻性研究较为欠缺。目前国内外对于经皮全内镜治疗高龄 LSS 的研究较少。近期，王亮等[22]报道了 126 例退变性 LSS 经皮椎板间入路内镜下减压治疗的临床疗效，改良 MacNab疗效评价优良率达 90.5%；对 LSS 予以精准减压，减少患者术中软组织损伤及对脊柱稳定性的影响，具有创伤小、术中透视少、视野清晰、减压精准彻底、术后恢复快等优点，对于高龄 LSS 患者较为合适。经皮全内镜技术不断地在尝试和改进，有研究报道，通过术中 CT 引导下进行经皮全内镜手术，希望能在保留黄韧带基础上增加术中硬膜囊和神经根的保护、减少突出髓核残留及医护人员的射线暴露等方面得到更为有利的价值[23]。

综上所述，75 岁以上高龄 LSS 患者常合并严重复杂的基础疾病，开放融合内固定具有手术风险大，术后恢复周期长，并发症较多，经济负担重等缺点。经皮全内镜技术治疗高龄腰椎退变性疾病具有手术时间短、维持脊柱稳定性、手术风险小、术后恢复快以及疗效确切等优点，有效缓解患者疼痛，提高生活质量，临床上值得推广。