影像引导的三维插植后装放射治疗在宫颈癌患者中的疼痛体验及心理研究

郭娟 陈丹

【摘 要】目的：探讨影像引导的三维插植后装放射治疗30例宫颈癌患者的疼痛体验及心理干预方法。方法：对30例宫颈癌患者在影像引导的三维插植后装放射治疗，治疗前后均进行疼痛评估及心理干预，放疗期间均采用疼痛评估量表，观察放疗治疗疼痛体验与心理感受。结果：本组患者通过心理干预减轻患者紧张情绪均能顺利完成放射治疗，不良反应小，完全缓解和部分缓解的有效率达到80%，插植放射治疗1-3次后肿块消退满意，未出现明显的直肠、膀胱反应及大出血等并发症。采用氨酚羟考酮镇痛率可达到100%。结论：宫颈癌患者行组织间插植放射治疗过程中做好疼痛和心理护理，可提高疗效，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】宫颈癌；三维插植；放射治疗；疼痛护理

宫颈癌是我国妇女的常见病，发病率高，且往往一确诊就是中晚期，失去手术机会[1]。宫颈癌临床表现为阴道流血、便秘、尿急、尿频等[2]。宫颈癌会给患者身心造成较为严重的创伤。腔内后装放疗是近年来临床对宫颈癌治疗的主要方式，通过影像引导的三维插植后装放射治疗，三维插植放疗能够实现个体化的剂量分布，使处方剂量更好的覆盖治疗靶区，同时减少周围正常组织的照射，具有独特的剂量学优势，插植放疗与常规腔内治疗相比，具有疗效快等特点。虽然放疗可以将肿瘤病灶消灭，但导致的并发症也是必须面对的一个问题，通过护理降低并发症发生率具有重要意义[3]。在宫颈癌的治疗中加强护理帮助及心理疏导，提高患者生活质量十分重要。2017年5月至2018年2月我科收治宫颈癌在影像引导的三维插植后装放射治疗患者，在调强适形后装放疗中心以护理干预模式开展护理工作，取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

病例选取2017年5月至2018年2月收治的初次治疗的Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌的住院患者，行体外放射治疗和三维插植后装治疗，患者年龄为31-65岁。15例患者全部经MRI及病理组织学证实，结合妇科检查，CT等辅助检查明确分期。

1.2纳入和排除标准为

纳入标准：①宫颈大肿块及偏心性肿块；②明显宫旁受侵；③阴道残端复发，特别是内生型肿块；④阴道明显受累，扩张情况差；⑤肿瘤局部追加剂量。排除标准：①白细胞<3.0*10/9/L，血小板〈7.5*10/9/L。②活动性感染。③全身性抗凝治疗中。④出血倾向。⑤其他：医生认为不适合进行插植治疗的情况

1.3参照巴黎系统的布源原则植入放射源，视靶区的大小和性状，确定植入针的数目，排布呈正方形或等边三角形[4]。医生根据CT图像引导将施源器调整至需要的位置，针间距分别为10mm、15mm、20mm。根据肿块直径控制植入深度；注意去除针尖实心部分长度，起始点有标记指示，10-30mm，步长为215mm。每周插植一次。患者取膀胱截石位，行常规外阴、阴道消毒，窥阴器暴露宫颈。插针植入靶区的预定部位，深度和计划深度一致。针间保持平行，间隙中填充纱布条。由物理人员按源布好治疗计划。组织间插植放疗后，3-7天进行1次妇科检查，了解肿块消退情况，必要时复查CT确定疗效。

1.4方法

两组均接受常规放疗护理，即在后装腔内治疗前、中、后做好一般健康宣教，介绍宫颈癌治疗及三维插植后装治疗医疗护理常识及保健知识，实验组在此基础上给予疼痛及心理护理，依据患者的心理、行为、疾病、个性特点分别在后装腔内治疗前中后实施干预。

1.4.1三维插植治疗前护理干预 针对宫颈癌患者及家属年龄、病种、疾病的不同阶段以及文化程度、生活习惯、情感特征、家庭、社会关系等不同及对疾病认知和相关知识的缺乏，与患者及家属交谈，认真倾听提出的问题和意见。告知患者后装腔内治疗目的、方案、注意事项及治疗效果。同时，讲解有关疾病的知识及后装腔内治疗期间不适，如疼痛，以及配合方法和副反应的预防措施，客观分析疾病预后情况，鼓励患者将情绪公开化，让患者领悟到实际情况与自己的错误认知有所不同，通过良好的护患沟通，减轻患者焦虑、恐惧，使患者在三维插植后装治疗期间处于最佳的状态，减轻疼痛不适，对于疼痛敏感的患者，我们给予提前运用止痛药物，以缓解患者不适感，减少并发症的发生。三维插植后装治疗前1天定位时，指导患者采用正确的体位，配合物理师，医生做好治疗计划，并告知治疗期间禁止夫妻生活，每次治疗前需排空膀胱。

1.4.2 三维插植后装腔内治疗中的护理干预 放置施源前嘱患者排空大小便，更换衣裤及拖鞋，协助患者取卧位，力求安全舒适，便于操作。两腿充分抬高并外展45-60度，关节处垫以海绵枕，以降低患者的不适，防止压迫神经和血管，两腿不可过低，过低可使大腿处于收缩状态，影响施源管顺利插入。协助医生放置施源管，插入宫頸施源管时可引起下腹疼痛，嘱患者深呼吸。用纱布条固定施源管时，应注意尽量推开膀胱后壁，嘱患者放松，不宜移动体位，影响治疗效果。治疗时特殊的体位和敏感的部位常使患者感到羞耻、紧张，此时应耐心解释，鼓励患者，操作中轻握患者的手，同时主动与患者交谈，分散注意力，治疗中如出现恶心、呕吐、出冷汗时暂停治疗，仔细倾听患者不适，并行心电监护检测生命体征，并观察有无出血倾向。

1.4.3三维插植后装治疗后干预 三维插植后装治疗完毕，休息15-20分钟，由医生护士送至病房，做好交班，密切观察生命体征变化，定时检查血象，注意有无阴道出血、腹痛、排便、排尿等异常。并根据病情行阴道冲洗控制感染和防止阴道粘连，治疗期间禁止性生活，防止盆腔感染及出血，保持会阴清洁卫生。指导患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，积极鼓励正常进食，少食多餐，鼓励患者多饮水。

1.5 观察指标

1.5.1焦虑恐惧程度指标[5]无焦虑恐惧，无不适感为0级；有轻度焦虑及不适感，但不回避为1级；有焦虑恐惧并试图回避为2级，有强烈焦虑恐惧感并尽力回避，需要医生护士协助固定体位才能进行治疗的为3级。

1.6统计学方法

观察数据采用SPASS11.5统计软件进行统计学分析，采用卡方检验，以双侧ɑ=0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组焦虑恐惧程度比较 观察组有效率为80%，明显高于对照组53%，差异有統计学意义（P<0.05）.

2.2疗效观察 疼痛强度采用数字评分法：0为无痛，1-3为轻度疼痛，5-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。

疼痛缓解程度：无效者治疗前后 NRS评分无变化；有效率%=疼痛NRS评分下降例数/该组总例数*100；疼痛控制率%=治疗后NRS评分≤3分的例数/该组总例数*100.

统计学方法：观察数据采用SPASS11.5统计软件进行统计学分析，采用卡方检验，以双侧ɑ=0.05为差异有统计学意义。

2.3结果

与常用药物即释吗啡片相比，羟考酮用于宫颈癌疼痛相关性疼痛效果良好[6]，镇痛作用是吗啡的2-4倍[7]，对照组采用常规的疼痛治疗有效率为93%而观察组给予羟考酮镇痛后总有效率为100%，2组间经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，高危型HPV感染是其发生的重要危险因素。放射治疗宫颈癌治疗不可替代的治疗方式，我科在妇科肿瘤中开展影像引导的三维插植后装治疗，提高了对妇科肿瘤特别是难治性病例的治疗水平，对于Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌因宫旁组织侵犯如果使用常规后装治疗，计划往往会造成宫旁肿瘤消退不理想，总有效率下降。只有提高局部放疗剂量，才能更好的提高局控率，改善生活质量，延长生存期及提高治愈率。然而受周围组织的限制，单纯外照射及腔内放疗均难以取得满意效果[8-9]。通过治疗30例宫颈癌患者，说明插植术是一种理想，有效的治疗方法，在治疗过程中，护士全面了解患者病情和治疗方法，认真做好插植前中后的干预措施，并全面了解此新技术，从而有效控制和减少了并发症的发生，对放疗效果的提高产生了积极作用，使患者顺利完成治疗，同时提高护理满意度。

参考文献

[1]苏韵华，许丹，张玉泉，等.宫颈癌及癌前病变多种筛查方法的研究进展[J].实用妇产科杂志，2009，25（9）：529-530.

[2]刘秀玲，段磊.优质护理在宫颈癌腔内后装放疗患者中的效果评价[J]广州医学院学报，2013，12（4）：122-123.

[3]敖卫，魏秦蓉.宫颈癌腔内后装治疗的护理分析[J].现代医药卫生，2012，25（6）845-846.

[4]殷蔚伯，谷铣之，肿瘤放射治疗学[M].3版.北京；中国协和医科大学出版社，2002；2.

[5]古若雷，罗跃嘉.焦虑情绪对决策的影响[J].心理科学进展，2008，16（4）：518-523.

[6]石磊，熊慧华，杨琳，于世英，氨酚羟考酮片用于宫颈癌疼痛控制的疗效观察[J]中国新药杂志，2008，（21）：1884-1885.

[7]POYHIAR，KALSO EA Antinociceptive effects and central nervous system depression caused by oxycodone and morphine in rats[J].PharmacoIToxicol，1992，70（2）125-130.

[8]Wlfson AH ，Varia MA，Moore D，et al. ACR appropriateness criteriarole of adjuvant therapy in the management of early stage cervical cancer[J].Gynecology，2012，125（1）：256-262.

通讯作者：陈 丹