健脾益肝肾法治疗儿童稳定期白癜风的效果

陈瑞萍　杨庆琪　李媛丽　史飞

[摘要]目前，国内专门针对儿童白癜风稳定期的中医研究甚少，多混见于成人白癜风的治疗。笔者整理历代医家关于白癜风的病因病机认识及中医分型研究，结合大样本流行病学调查以及儿童生理病理特点，提出肝肾不足、脾胃虚弱为儿童白癜风稳定期的主要病因病机，治则为健脾益肝肾，酌加行气活血，根据诱发因素及舌苔适当加减，而不必四诊合参，验之临床效果较好。

[关键词]白癜风；儿童；稳定期；健脾益肝肾；中医药

[中图分类号] R758.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0187-03

[Abstract]At present，there are few traditional Chinese medicine studies on the children′s vitiligo at stable period，which are often seen in the treatment of adult vitiligo.Sorting out the etiology and pathogenesis of vitiligo and classification of traditional Chinese Medicine，combined with large sample epidemiological investigation and the physiological and pathological characteristics of children，the author propose that deficiency of liver and kidney，weakness of spleen and stomach are the main etiology and pathogenesis of the children′s vitiligo at stable period.The treatment method is to invigorate the spleen and to benefit the liver and kidney，considering qi activating and blood circulation as appropriate，then conduct proper addition or subtraction according to the inducing factors and the condition of tongue coating. It is no need to consider synthesis of the four diagnostic methods.The clinical effect is very significant.

[Key words]Vitiligo；Children；Stable period；Invigorating the spleen and benefiting the liver and kidney；Traditional Chinese medicine

白癜风是一种临床较常见的后天获得性皮肤色素脱失性疾病。估计人群中发病率为1%～2%，发病原因不明确，一般认为其发病是具有遗传素质的個体，在多种内外因子的激发下，出现免疫功能、神经精神及内分泌功能等紊乱，导致酶系统的抑制或黑素细胞的破坏、或使黑素体的生成或黑化障碍，致使色素脱失而导致[1]。临床上主要表现为皮肤、黏膜及毛发的黑素细胞减少或消失导致的白斑、灰/白发。临床分为两型、两期[2]，两型是指寻常型和节段型，两期是指进展期、稳定期。稳定期皮疹一般边界清晰，边缘色素加深。祖国医学对本病的认识由来已久，称之为“白癜风”“白驳风”“白癜”等，对其病因病机及临床治疗积累了丰富的经验。

1白癜风的病因病机及中医分型

白癜之名首见于隋《诸病源候论》，曰：“白癜者，面及颈项身体肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜”，并提出其病因病机为“风邪搏于皮肤，气血不和所生也”。宋代《圣济总录》记载：“论曰白癜风之状，皮肤皴起，生白斑点是也，由肺脏壅热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，壅滞肌肉，久不消散故成此也”，并附有乌蛇散方、苦参散方、防风汤等诸方。清代王清任著《医林改错》，其“通窍活血汤所治症目”下注“白癜风，血瘀于皮里，服三、五付可不散漫，再服三十付可痊”，提出白癜风为血瘀所致。至1987年朱仁康主编《中医外科学》[3]，提出“肝肾不足，皮毛腠里失养而发白斑”的观点，提出肝肾不足是本病的重要发病因素。纵观历代文献记载，各医家对白癜风的认识多不脱风邪致病、气血不和、气滞血瘀、肝肾不足的范畴。进展期多见于情志内伤、或跌打损伤，复感风邪，搏于肌肤，导致气血瘀滞，血不养肤；稳定期主要是病久损伤正气，肝肾不足，血虚不能滋养肌肤[4-7]。

因白癜风病因不明，现代医学尚无疗效可靠的治疗方案，多采用外用糖皮质类固醇激素、补骨脂素、免疫调节剂及光化学疗法等治疗。而临床使用中医药口服、外用治疗能收到较好疗效，这使得对白癜风的辨证研究空前活跃。司富春等[8]对1994～2012年发表于CNKI上关于中医药治疗白癜风的58篇文章进行整理、统计，得到22个标准证型，排名前5的中医证型依次为肝肾阴虚、瘀血阻络、肝郁气滞、气血不和、脾气虚弱。其分型有从脏腑辨证者，有从气血经络辨证者，亦有从病因辨证者，证候分类繁复多样。1994年6月国家中医药管理局发布《白驳风的诊断依据、证候分类、疗效评定标准》，将白癜风的中医证候分类定为“气滞血瘀”和“肝肾阴虚”两种主要类型，规范了白癜风的中医药治疗研究，为开发中药成药打下基础。

2对儿童稳定期白癜风的认识

通过CNKI查找2017年以前的文献，关于儿童白癜风稳定期病因病机、辨证治疗的研究资料很少，多混见于成人白癜风，大多一笔带过。一些临床研究发现，稳定期白癜风的中医分型与进展期相比有一定的特征性，稳定期辨证分型多以肝肾不足为主。如黄朝伟等[9]统计分析52例稳定期白癜风患者中医辨证分型及其与病程、分期的关系，发现稳定期白癜风患者主要以肝肾不足型、瘀血阻络型及肝郁气滞型为主。郑江玲等[10]选取255例白癜风患者， 进行中医辨证分型， 并与现代医学分期以及病程长短、白斑面积的关系进行分析，发现进展期风血相搏的比例高于稳定期，有显著性差异，肝肾不足型主要见于稳定期或白斑面积 >5% 或病程 > 5年者。那么，儿童白癜风稳定期主要病因病机亦是否为肝肾不足呢？

笔者认为，在皮肤病的治疗中，辨病治疗比辨证治疗更为重要。白癜风作为一种色素脱失性疾病，仅表现为皮肤出现白斑，皮疹不痛不痒，没有红斑、鳞屑、渗出等改变，患者二便、饮食、睡眠、情绪等大多正常，无法机械套用传统的四诊合参辨证分型线索，仅凭最常见的舌苔改变，很难指导临床治疗。至于儿童患者，因脏腑未发育完全，生活环境亦相对简单，有时连舌苔亦正常，常常无证可辨。因此，临证时应抓住白癜风该病本身的病因病机特点，而不必脉症俱备。成人白癜风稳定期的主要病因病机为，病久损伤正气，导致肝肾不足，而肾为先天之本而藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生；若肾虚精少，精不化血，导致肝血亏虚，或肝郁气滞，肝血不足，血不化精，均可导致皮肤络脉失于濡养，生成白斑。而小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑皆不足。《育婴家秘·五脏证治总论》中指出：“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚。”小儿生机旺盛，营养物质需要量大，而脾胃的运化功能尚未健旺，相对而言“脾常不足”。脾胃共居中州，为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，健运失职，气血生化乏源，肌肤络脉不充而失于荣养，可见皮肤发生白斑。因此，可知在儿童白癜风的发病机制中，除肝肾不足之外，脾胃虚弱亦是重要因素。临床中亦发现，部分儿童白癜风患者伴有胃肠功能紊乱的证候，表现为厌食、挑食，甚则伴有腹胀、舌有齿痕等；一些大样本流行病学调查发现[11-14]，儿童白癜风多以局限型为主，好发季节为春夏季，合并外伤、日晒、精神因素、偏食等诱因的较多见，亦佐证了该论点。

3健脾益肝肾法治疗儿童白癜风稳定期

综上所述，对于儿童白癜风稳定期患者，肝肾不足、脾胃虚弱为主要病因病机，此外，尚应注意气滞血瘀在发病中的作用。虽然白癜风大多没有明显的瘀血指征如肿块、疼痛、舌紫暗或瘀点、瘀斑，但多项研究[15-16]表明，白癜风患者均存在不同程度的甲皱微循环障碍，血液流变学指标亦明显升高，提示白癜风确实存在微观上的血液瘀滞；此外，多项研究表明外伤、精神因素为白癜风的常见诱发因素，亦从侧面佐证了气滞血瘀在病情发展中的重要性。因此，笔者提出健脾益肝肾法为儿童白癜风稳定期的治疗原则，适当佐以行气活血。处方：炙黄芪12 g，炒白术8 g，茯苓8 g，菟丝子8 g，沙苑子8 g，黑芝麻8 g，女贞子8 g，当归8 g，白芍6 g，川芎4 g，乌梅1颗，生甘草4 g。服法：2～6岁，每2日1剂；6～14岁，每日1剂，每日2次，服3个月为1个疗程。方解：炙黄芪、炒白术、茯苓健脾益气，菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子补益肝肾、填精益髓；当归、白芍、川芎行气活血、养血，乌梅开胃调味；甘草调和药性，诸药共奏健脾益肝肾、行气活血养血之功。如患儿挑食、厌食，可加焦三仙健脾和胃、消食化积；外伤后发病者，可加丹参、鸡血藤活血养血；情绪波动后发病者，加柴胡、玫瑰花疏肝理气；如患儿有家族史，可加黄精、枸杞子等，加强填精益髓之力；如舌红，可加少许黄芩清热；如舌红苔少，伴手脚心热，可稍加生地、丹皮等凉血。

目前，白癜风的系统治疗以中医中药为主，市面上未见专门针对儿童白癜风治疗的中成药，治疗时只能按成人量减半服用，实际上儿童有自己独特的生理病理特点，将成人白癜风的治疗照搬至儿童并不合适；而在临床时，因白癜风本身的皮损特点，又因儿童患者能提供的有价值的诊断线索太少，亦很難根据传统的望闻问切进行辨证论治。本文参考历代文献及西医流行病学资料，结合临床体会，提出健脾益肝肾法治疗儿童白癜风稳定期，应抓住主要病因病机，化繁为简，验之临床疗效较好，可期为下一步新药开发打下基础。在治疗中应注意，中药多味苦，小儿服用困难，因此选药味时应以甘、平、酸为宜，加入乌梅后药味酸甜可口，使患儿易于接受；如药味滋补太过，患儿服用一段时间后常不思饮食，因此选择菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子补益肝肾，药力虽弱，徐徐图之亦可收佳效，而首乌、补骨脂等药，虽然治疗成人白癜风的效果可靠，但长期服用有一定肝毒性，不适于儿童；此外，补益肝肾之阳不可太过，防儿童服用后出现性早熟；并嘱患儿多食用含锌、铜、硒丰富的食物，可有助于白斑复色。

4验案举例

患者田某，女性，6岁，2016年1月20日初诊。主诉：面部皮肤变白3个月，无明显发展。患者素爱挑食，不喜蔬菜及水果，嗜零食，发病前无明显诱发因素。查体见舌红苔薄白，脉细，大小便及睡眠均正常。专科检查：右下颌、右颈项约1 cm×3 cm大小不规则色素脱失斑，边界清晰。Wood灯检查（+）。诊断：白癜风，节段型，稳定期。该患者无明显提示辨证分型的诊断线索，无证可辨时抓住儿童白癜风稳定期的基本治则，治以健脾益肝肾，因患者素爱挑食，加强调和脾胃之功。处方：炙黄芪12 g，炒白术8 g，茯苓8 g，菟丝子8 g，沙苑子8 g，黑芝麻8 g，女贞子8 g，当归8 g，白芍6 g，川芎4 g，焦三仙8 g，黄芩6 g，覆盆子8 g，煅自然铜10 g，乌梅1颗，生甘草4 g。每2日1剂，14剂1个疗程。嘱其平日纠正饮食习惯，多食用含锌、铜、硒丰富的食物，少食含维生素C丰富的食物，尽量不吃零食及饮料。可将中药药渣多煎1次，温敷患处约15 min，再辅以日晒15 min。2月18日二诊，患者白斑边缘色素加深，白斑中见散在色素点生长，舌红、苔少，脉同前。原方加沙参、玉竹各6 g，继服14剂。三诊时患者白斑面积缩小，白斑中色素岛扩大，舌淡红苔薄白，脉细。去黄芩，余药继服。半年后患者白斑基本痊愈，颜色较正常皮肤略黑，1年后随访患者皮肤恢复正常，病情未反复。

该验案中患儿为节段型白癜风，该型为白癜风的特殊类型，表现为皮损沿特定皮神经节段支配的皮肤区域走向，呈单侧性分布，常见好发部位为头面部，需与无色素痣及贫血痣相鉴别。研究[17]发现，与非阶段型白癜风患者相比，节段型发病年龄更早，其发病机制可能与局部交感神经功能失调有关[18]。该型刚发病时多为进展期，持续数年后逐渐稳定，治疗较非节段型白癜风更为棘手。上述验案组方为基础方加黄芩、覆盆子、煅自然铜、焦三仙而成，因患儿舌红，加入黄芩清热解毒，防诸药温燥太过；偏食则加焦三仙健脾和胃、消食化积，配合生黄芪、茯苓、炒白术使患儿胃口开、脾胃健而气血充沛；菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子、覆盆子补益肝肾，并加入煅自然铜，诸药均能补充多种微量元素；而当归、白芍、川芎能补气活血，促进局部血液循环，改善交感神经功能紊乱，从而达到较好疗效。二诊时见舌红苔少，见阴虚之相，故而加入沙参、玉竹滋阴益髓；三诊时舌转淡红，故而去黄芩防苦寒伤胃。

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（收稿日期：2018-01-31 本文编辑：许俊琴）