腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗卵巢巧克力囊肿合并不孕的临床效果观察

班清媚　崔艳萍　胡庆兰

[摘要]目的 探討腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗卵巢巧克力囊肿合并不孕的临床效果。方法 对2016年5月～2017年1月在我院就诊的卵巢巧克力囊肿合并不孕82例患者进行前瞻性研究，依据随机数字表法随机分为对照组（n=41，予以腹腔镜手术治疗）与观察组（n=41，予以腹腔镜手术联合GnRHa 治疗）。观察两组的临床疗效、妊娠情况及治疗前后的激素水平、临床症状积分变化与不良反应情况。结果 观察组的总有效率及Ⅲ～Ⅳ期患者妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组的激素水平、症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组的临床症状积分均低于治疗前（P<0.05），且观察组治疗后的症状积分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组的LH、FSH水平均高于治疗前，E2、P水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后，观察组的LH、FSH水平均高于对照组，E2、P水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者予第2次用药后出现低雌激素水平症状的不良反应，但多可耐受，症状严重者予以对症处理后缓解。结论 卵巢巧克力囊肿合并不孕患者采用腹腔镜手术联合GnRHa治疗能提高疗效，降低术后复发率，提高妊娠率，改善卵巢功能，具有推广价值。

[关键词]不孕；卵巢巧克力囊肿；腹腔镜手术；促性腺激素释放激素激动剂

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0019-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery combined with Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist （GnRHa） in the treatment of ovarian chocolate cyst with infertility.Methods A prospective study of 82 patients with ovarian chocolate cysts and infertility who were treated in our hospital from May 2016 to January 2017 was made.All patients were randomly divided into the control group （n=41，treated with laparoscopic surgery） and the observation group （n=41，treated with laparoscopic surgery combined with GnRHa）.The clinical effect，reproductive outcome，pre-and post-treatment hormone levels，changes in clinical symptom scores and adverse reactions were observed in the two groups.Results The total effective rate and pregnancy rate in phase Ⅲ-Ⅳ of the observation group were higher than those of the control group，with statistically significant differences （P<0.05）.There was no statistically significant difference between the two groups in pre-treatment hormone levels and symptom scores （P>0.05），but the post-treatment clinical symptoms scores of the two groups were lower than those before treatment with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment symptom score of the observation group was lower than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment luteinizing hormone （LH） and follicle stimulating hormone （FSH） of two groups were higher than those before the treatment，with statistically significant difference （P<0.05），and the level of post-treatment estradiol （E2） and progesterone （P） of two groups were lower than before the treatment，with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment LH and FSH of the observation group were higher than those of control group，and post-treatment E2 and P levels of the observation group were lower than those of control group，both with statistically significant differences （P<0.05）.The adverse reactions of low estrogen level symptoms appeared in patients of the observation group after second medication but were well tolerated，and those with severe symptoms were relieved after treatment.Conclusion Application of combination of laparoscopic surgery and GnRHa in the treatment of ovarian chocolate cyst with infertility can improve the curative effect，the pregnancy rate and ovarian functions，and reduce the postoperative recurrence rate，which is worth promoting.

[Key words]Infertility；Ovarian chocolate cyst；Laparoscopic surgery；Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist

卵巢巧克力囊肿属于子宫内膜异位症，具有较高的发病率，可累及患者的双侧或单侧卵巢，以育龄妇女较多见，常有痛经、性交痛、盆腔痛、不孕等症状，严重影响女性生活质量。目前临床治疗多采取药物治疗和保守手术治疗，但因内异症有种植、黏附性、侵袭性等特点，易发生粘连，难以彻底清除患者的病灶，治疗后复发率较高。有研究显示[1]，卵巢巧克力囊肿剔除术后联合药物辅助治疗，能有效清除残留的病灶，降低术后复发率，显著改善患者的临床症状，从而改善其生活质量。为进一步验证上述观点，本研究中通过前瞻性研究分析卵巢巧克力囊肿合并不孕患者采取腹腔镜手术联合GnRHa治疗的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对2016年5月～2017年1月在我院就诊的卵巢巧克力囊肿合并不孕82例患者进行前瞻性研究。入选标准：①年龄<45岁，患者均有生育要求；②男方精液正常；③经盆腔检查、阴道超声及血清糖类抗原125（CA125）等检查及卵巢囊肿剔除病理检查确诊为卵巢巧克力囊肿患者；④无手术禁忌证及妇科内分泌疾病，可耐受腹腔镜手术；⑤卵巢功能正常，经美兰通液证实双侧输卵管通畅；⑥患者均知情同意。排除标准：①合并严重的心肝肾疾病；②合并血液病及免疫性疾病；③合并内分泌疾病及恶性肿瘤者；④曾有过激素治疗史患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。将入选者依据随机数字表法随机分为对照组（n=41）与观察组（n=41）。观察组中，临床表现：痛经26例，性交痛8例，盆腔痛4例，无症状3例（体查发现）；病变部位：双侧囊肿5例，单侧囊肿36例；按照美国生育协会分期标准（r-AFS）[2]进行临床分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期13例 、Ⅲ期14 例 、Ⅳ期5例；囊肿直径3～11 cm，平均（6.6±1.2）cm；年龄20～44岁，平均（32.6±5.2）岁；不孕病史：1～5年，平均（2.61±0.32）年。对照组中，临床表现：痛经25例，性交痛9例，盆腔痛3例，无症状（体查发现）4例；病变部位：双侧囊肿6例，单侧囊肿35例；临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期4例；囊肿直径3～12 cm，平均（6.8±1.1）cm；年龄21～43岁，平均（32.8±4.5）岁；不孕病史1～6年，平均（2.63±0.35）年。两组患者的年龄、病变部位、囊肿的大小、临床症状等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

气管插管全麻后腹腔镜手术治疗，手术切口根据患者囊肿大小及有无腹部手术史决定，一般选择脐孔上缘或脐孔上3～4 cm，建立人工气腹，维持腹腔压力位12～14 mmHg。将腹腔镜置入后，仔细探查囊肿情况及盆腔与腹腔粘连情况，分离粘连组织；分离囊肿与其周围组织，切开囊肿表面，并吸除囊液，吸取完囊液后冲洗囊腔，完全剔除囊肿壁，切口用3-0可吸收肠线进行缝合，使卵巢恢复正常解剖形态。对合并可见的异位病灶予以电灼、切除或剥除，取病灶行病理活检。手术过程中根据患者的组织粘连情况予以对应处理。术毕用大量0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，盆腔内放置医用几丁糖凝胶 [石家庄亿生堂医用品有限公司，YZB/国0950-2005《医用几丁糖凝胶》]3～6 ml预防粘连。观察组术后第1次月经来潮第2天予GnRHa（英国阿斯利康制药公司，注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，批号：国药准字J20160052）皮下注射，剂量为3.6 mg，两次注射需间隔28 d，共注射4次，停药后鼓励患者尽早妊娠。对照组术后不予以激素药物，鼓励其尽早试行怀孕。

1.3观察指标

术后以门诊复查和电话的方式随访1年。①记录治疗前后6个月两组患者的血清性激素水平测定结果，包括促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡素（FSH）、孕激素（P）。②治疗前及治疗后6个月对患者的主要临床症状，即性交痛、盆腔痛、痛经、，采取视觉模拟疼痛评分法（VAS）[3]，根据患者的主观感受进行评价，评分范围0～10分，0分为无痛，3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍受。 ③两组患者的妊娠情况。④两组的不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

有效：治疗后，患者的盆腔结节逐渐变软、缩小，触痛减轻，各种疼痛症状明显减轻；显效：治疗后，患者的盆腔触痛结节消失，各种疼痛症状均有效缓解；复发：盆腔结节触痛逐渐加重或疼痛症状加重，超声显示盆腔有囊肿[4]。总有效=有效+显效。

1.5统计学方法

采用SPSS 15.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2檢验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组疗效的比较

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后相关临床症状积分的比较

治疗前，两组的相关症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组的相关症状积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组的相关症状积分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组治疗前后激素水平的比较

治疗前，两组的激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组患者的LH、FSH水平高于治疗前，E2、P水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后，观察组的LH、FSH水平高于对照组，E2、P水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组不同时期妊娠患者妊娠率的比较

对两组患者随访1年，观察组Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。本研究中，33例妊娠患者，术后6个月妊娠者21例，术后6～12个月妊娠者12例。

2.5两组的不良反应发生情况

观察组患者有28例予第2次用药后出现失眠乏力、盗汗、潮热、阴道干涩、关节痛等低雌激素水平症状，但多可耐受，症状严重者予以华润紫竹药业有限公司生产的替勃龙（批号：国药准字H20020198）1.25 mg/d对症处理后缓解。对照组未出现不良反应。

3讨论

卵巢巧克力囊肿主要表现为痛经、性交痛、慢性盆腔痛等，其发病早期阶段在卵巢表面可见紫褐色斑点或小泡，随着病变的发展，这些小泡可反复出血导致囊肿内压升高及裂隙的出现，部分液体从裂隙渗出，而引起卵巢与周围组织的广泛粘连，容易引起不孕症[5]。当腹内压突然急剧升高或腹部受到外界刺激时可引起囊肿破裂出血，腹腔内出现囊液后可引起广泛而剧烈的腹痛，严重影响患者的生活并危及其生命。

目前治疗卵巢巧克力囊肿的主要方法有期待治疗、药物治疗及外科治疗及腹腔镜手术等，期待治疗对卵巢巧克力囊肿是无法确诊，药物治疗见效慢且易复发，外科治疗对患者造成的创伤大，后期恢复较慢。腹腔镜手术由于腹腔镜具有放大作用，使盆腔病变能清晰显示，是诊断卵巢巧克力囊肿的首选方法，且在腹腔镜下手术有利于彻底剔除囊肿，其具有创伤小、粘连轻、术后并发症发生率低、恢复快等特点。但其无法解决非典型病灶及显微镜下才能显示的微小病灶，且腹腔镜下剥离囊肿时有导致囊肿破裂、囊液外流、病灶扩散的风险，在激素的作用下术后残留病灶会继续增殖，导致复发，因此，术后使用药物辅助治疗巩固手术效果，减少术后复发尤为必要[6-7]。

卵巢巧克力囊肿为依赖雌性激素生长的疾病，因此创造一个低雌激素的环境对预防疾病复发和控制疾病发展尤为关键。GnRha通过刺激机体而抑制促性腺激素的释放，使雌激素水平降低，加速异位子宫内膜组织萎缩；同时其还能使囊肿周围炎症反应减轻，减少血管的形成。其用药初期能刺激脑垂体释放卵泡刺激素和黄体生成素，导致雌激素暂时性升高，患者可出现不规律性阴道出血，用药后期促性腺激素分泌减少，进而降低卵巢分泌激素，出现假绝经而使病灶萎缩，从而减少腹腔镜术后卵巢巧克力囊肿的复发。已有文献报道[8]，腹腔镜术后应用GnRha治疗子宫内膜异位症可有效缓解患者的临床症状，提高临床疗效，复发率较低。本研究结果显示，观察组复发3例，总有效率为92.68%，对照组复发9例，总有效率为78.04%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜术后联合应用GnRHa能提高疗效，降低术后复发；同时治疗后，观察组的临床症状积分显著低于对照组（P<0.05），提示该治疗方法能显著改善患者的临床症状，疗效优于单纯手术治疗；此外，经过治疗，两组的FSH、LH水平均明显下降，E2水平明显上升，而观察组上述激素水平变化幅度较对照组更明显（P<0.05），提示腹腔镜术后应用GnRHa能显著改善患者的卵巢功能，该结论与文献报道[9-10]一致。腹腔镜手术后应用GnRh-a短期治疗可治疗微小的、残存的病灶，使术后复发率降低，停药后排卵功能即恢复，给患者增加生育的机会。本研究中，轻症患者中术后应用GnRHa的患者和单纯手术患者的妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05），该结论与文献报道[11-12]一致。

从术后半年是生育的最佳时间和节约患者的花费方面考虑，鼓励轻症患者尽早受孕；而病情较重患者术后应用药物可提高妊娠率，与单纯手术患者比较有明显差异，该结论与郑莹[13]的研究报道一致。中重度子宫内膜异位症手术包括巧克力囊肿剔除、表浅及深部的异位病灶切除及盆腔粘连松解，尽量恢复盆腔解剖和功能的正常，手术成功切除病灶后可试孕3～6个月[14]。郑莹[13]认为对于中重度患者，因病灶难以彻底切除及盆腔粘连严重，术后GnRHa的应用可起到药物暂时性卵巢去势作用，药物停用后排卵功能即恢复，对患者的妊娠有利。本研究中，有33例妊娠患者，术后6个月妊娠者21例，术后6～12个月妊娠者12例，可见妊娠率在术后6个月内较高，以后逐渐下降，且随着年龄的增加，妊娠机会减少，不孕时间延长，因此认为术后半年是妊娠的最佳时间，若术后6个月内未妊娠者，为尽快妊娠建议使用助孕技术。甄璟然等[15]认为，对于生育要求迫切、年龄偏大、不孕时间较长、中重度患者，应于术后短期内妊娠，可直接使用辅助生育技术，提高妊娠率；而对于不孕史较短，年龄<30岁的中重度患者，术后药物辅助治疗3个月后等待自然受孕，或6个月以后仍未妊娠者采用辅助生殖技术。

综上所述，卵巢巧克力囊肿合并不孕患者采用腹腔镜手术联合GnRHa治疗能够提高疗效，降低术后复发率，提高妊娠率，改善卵巢功能，具有推广价值。

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（收稿日期：2018-03-12 本文编辑：许俊琴）