关节镜辅助复位内固定结合术后持续被动运动治疗胫骨平台骨折的临床效果

陈康尧　顾恩毅　郑忠

[摘要]目的 探讨关节镜辅助复位内固定结合术后持续被动运动（CPM）治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法 将2015年11月～2017年8月因胫骨平台骨折于我院就诊的80例患者纳入研究并依据随机数字表法分组。对照组40例用关节镜辅助复位内固定治疗，术后常规主动膝关节运动训练，观察组40例联合CPM，术后12周比较两组临床疗效。结果 术后2、12周，观察组伸膝活动度、屈膝活动度均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12周，观察组Rasmussen功能评分总优良率为97.50%（39/40），高于对照组的77.50%（31/40），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 关节镜辅助复位内固定结合CPM治疗胫骨平台骨折患者效果显著，可促进膝关节功能恢复，值得推广。

[关键词]关节镜；复位内固定；持续被动运动；胫骨平台骨折；膝关节功能

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic internal fixation combined with continuous passive movement（CPM） in the treatment of tibial plateau fracture.Methods A total of 80 patients with tibial plateau fracture in our hospital from November 2015 to August 2017 were studied and grouped according to the random number table method.In the control group，40 patients were treated with arthroscopic assisted reduction and internal fixation，and the regular active knee exercise training was performed after operation.A total of 40 patients in the observation group were combined with continuous passive motion after operation.The difference of clinical efficacy between the two groups was compared after 12 weeks.Results After 2 and 12 weeks，knee extensor activity，knee activity of observation group were higher than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；12 weeks after the operation，the total score of Rasmussen in the observation group was 97.50% （39/40），which was higher than that in the control group （77.50%[31/40]），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Arthroscopy assisted reduction and internal fixation combined with CPM in the treatment of tibial plateau fractures has a significant effect，which can promote the recovery of the knee joint function，and it is worth popularizing.

[Key words]Arthroscopy；Reduction and internal fixation；Continuous passive movement；Tibial plateau fracture；Knee joint function

脛骨接近地面，在支撑体重方面发挥着关键作用，易受外力冲击，多由高空坠落、交通事故等原因引起骨折[1]。胫骨平台则是膝关节的组成部分，在负重中发挥着重要作用，一旦骨折可引起关节面塌陷或压缩，治疗不当可因胫骨平台长期受力不均而引发骨关节炎，对患者的关节功能造成严重影响[2-3]，因此，胫骨平台骨折对复位要求高。关节镜辅助复位内固定术是目前治疗本病的主要手段，术后主张指导患者行主动运动训练以促进关节功能恢复，但效果有限。近年来关节镜辅助复位内固定结合术后持续被动运动的方案逐渐得到重视，本文将对上述两种治疗方案的疗效进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年11月～2017年8月于我院就诊的胫骨平台骨折患者80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男22例，女性18例；年龄28～69岁，平均（39.82±7.46）岁；骨折原因：坠落伤12例，交通伤19例，摔伤9例。观察组男23例，女性17例；年龄27～70岁，平均（39.29±7.81）岁；骨折原因：坠落伤11例，交通伤20例，摔伤9例。诊断标准[4]：外伤后出现下肢活动障碍，肿胀疼痛，可触及骨擦音，均经X片确诊。纳入标准：①确诊胫骨平台骨折，要求手术并知情同意者；②经我院医学伦理委员会审核。排除标准：①有严重心肝肾疾病不能耐受手术者；②病理性骨折者；③存在营养障碍、糖尿病等疾病影响骨折恢复者。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

对照组均行关节镜辅助复位结合内固定术。嘱患者仰卧，连续硬膜外麻醉，患者屈膝位，操作者将电视探头及关节镜经膝关节内外侧间隙置入，发现病灶处后对骨折部位进行详细评估，包括前后交叉韧带是否受损、胫骨平台关节面塌陷程度、半月板是否损伤等。检查完毕，充分暴露关节面，操作者在关节镜辅助下进行手术，对SchatzherⅠ型骨折采用撬拨、牵引手法行间接复位，复位成功后采用空心拉力螺钉固定处理。对Ⅱ～Ⅲ型骨折而言，关节镜辅助下采用骨膜剥离子（在骨窗内）将塌陷的关节面顶起；用推顶力量在干骺端外侧对塌陷的骨块行复位处理，关节面平整后操作者选取同种异体骨或自体髂骨对植骨行打压处理，临时固定采用克氏针，经C形臂X线机透视确认关节面下植骨良好、膝关节力线恢复、關节面平整后，对骨窗行复位处理，选择锁定钢板内或空心螺钉内固定。然后依据病情在关节镜下一期行内外侧副韧带及前后交叉韧带修补；行半月板切除、修补或成型。术后常规抗感染、预防深静脉血栓治疗。主动运动训练：术后常规行患肢主动训练，包括膝关节屈伸运动训练及直腿抬高训练。直腿抬高：术后第1天开始在家属协助下完成，初始角度≤10°，循序渐进，逐步过渡为主动训练，角度逐步提高，但≤45°，伸膝位保持悬空在最高点2～5 s，然后慢慢降低至床面，每次练习5 min，3次/d，不能耐受者减少至2次；膝关节屈伸活动练习：术后3 d患侧肢体肿胀改善后开始床边活动，伸膝、屈膝等训练活动角度≤45°，每天练习30次，根据耐受情况逐渐增至120次；术后7 d后若肢体肿胀疼痛明显改善，可逐渐增加关节活动度到90°，术后4周开始带支具下床，8周后根据情况决定是否负重行走。

观察组在对照组基础上联合持续被动运动（CPM），术后第2天开始治疗，嘱患者平卧，固定患肢于CPM机，根据患者最大耐受情况设定参数；一般初始角度≤30°，以后每天增加10°，运动循环周期从每周期2 min开始并逐步提升，每次训练30 min，2次/d，持续治疗10 d。

1.3观察指标

比较两组治疗2、12周后患侧肢体伸膝活动度、屈膝活动度，以患者最大耐受角度为标准；比较两组Rasmussen功能评分情况，包括疼痛、膝伸直缺失度、行走能力、膝关节活动度及稳定方面，每方面6分，总分30分，统计关节功能优良率[5]。将关节功能分为优、良、可、差。优：总分≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分，优、良例数纳入总优良率比较[6]。

1.4统计学方法

使用SPSS 23.0软件统计对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组关节活动度的比较

术后2周时观察组伸膝活动度、屈膝活动度均大于对照组（P<0.05）；术后12周时观察组伸膝活动度、屈膝活动度均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组总优良率的比较

术后12周时观察组Rasmussen功能评分总优良率为97.50%（39/40），高于对照组的77.50%（31/40），差异有统计学意义（χ2=5.165，P<0.05）（表2）。

3讨论

手术是胫骨平台骨折的主要治疗方法，传统切开复位内固定术具有创伤大的弊端，近年来关节镜技术被应用于本病的治疗，且疗效已得到多项研究证实[7]。术中需对膝关节腔行加压灌注冲洗，使骨筋膜室综合征发生风险显著提高，目前认为关节镜辅助复位内固定治疗适合于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折[8-10]。由于SchatzkerⅤ为复杂性骨折，手术中需对腔内组织行广泛剥离，且此类患者多合并关节囊损伤，可为灌注液外渗提供条件，因此并不适宜[11-13]。目前认为关节镜技术治疗胫骨平台骨折具有以下优势[14-16]：①关节镜治疗可在直视下完成，具有较开阔的视野优势，可直接观察关节内韧带、半月板并及时处理；②操作者可通过镜头放大效应使软骨面骨折术后平整度得到更好地恢复，观察复位固定后稳定性，而使关节炎发生风险显著降低；③关节腔冲洗彻底，且创伤小，可促进疾病恢复。

康复功能锻炼是骨折术后的重要措施，在促进关节功能恢复方面发挥着重要作用，可分CPM及主动运动训练。患者术后易出现患侧肢体组织肿胀，影响其主动训练的积极性，康复效果有限[17]，因此多要借助关节恢复器进行锻炼。CPM是临床常用的被动康复训练手段，可根据患者耐受情况循序渐进地康复训练。研究表明CPM可加速术后患肢静脉回流，减轻肢体肿胀，且不会对伤口愈合造成影响；CPM治疗还可刺激关节面，促进关节内滑液分泌，减少炎症渗出，减少软组织粘连，配合肌肉功能等其他康复训练时可最大程度促进肢体功能恢复，改善预后。

本研究结果显示，术后2、12周两组伸膝活动度、屈膝活动度均改善，膝关节功能均得到了改善，但观察组改善更显著，与被动运动后康复锻炼后康复效率提高，关节面炎症渗出得到抑制，骨关节炎发生风险降低等关系密切；术后12周时观察组Rasmussen功能评分总优良率为97.50%，高于对照组的77.50%。

综上所述，关节镜辅助复位内固定结合CPM治疗胫骨平台骨折患者效果显著，值得推广。

[参考文献]

[1]居洪飞，顾羊林.基于多元化理念的康复锻炼方案对胫骨平台骨折患者躯体康复及并发症的影响[J].西部中医药，2017，30（9）：138-141.

[2]吴昊.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折的疗效及安全性[J].当代医学，2016，22（24）：66-67.

[3]陈星佐，林朋，刘成刚，等.关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（7）：622-624.

[4]中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：80.

[5]卢国平，陈永华，洪晓亮.关节镜辅助下手术内固定与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效对比[J].检验医学与临床，2014，11（10）：1365-1366.

[6]杨永胜.经皮微创锁定钢板内固定术后应用中药治疗高龄胫骨远端骨折临床研究[J].河南中医，2015，35（12）：3009-3010.

[7]李坚，陈孙裕，肖展豪，等.关节镜辅助单髁置换术治疗膝内侧间室骨性关节炎的临床疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，11（12）：1146-1148.

[8]凌晶，章军辉，狄正林，等.微创单髁置换术治疗膝关节单间室骨性关节炎[J].中国微创外科杂志，2014，14（3）：243-245.

[9]潘月帆，黄俊文，黄安劲，等.关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的临床研究[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（1）：53-56.

[10]庾明.关节镜下微创锁定钢板固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效比较[J].海南医学，2014，25（10）：1441-1444.

[11]李衛平，王江林，徐莉莉.胫骨平台骨折术后患者辅助CPM治疗对膝关节功能的影响[J].海南医学，2013，24（6）：812-814.

[12]郝永壮，张宇明，苏云星，等.关节镜清理术结合玻璃酸钠对膝骨性关节炎的疗效观察[J].中国临床医生，2014， 42（1）：51-53.

[13]李杰文，肖立军，刘俊.微创钢板接骨术治疗胫骨平台骨折的临床效果[J].重庆医学，2013，42（22）：2657-2659.

[14]兰伟荣.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中医正骨，2014，26（2）：51，53.

[15]赵加松，扶世杰，汪国友，等.关节镜下单髁置换与胫骨高位截骨治疗中重度膝关节单间室骨关节炎的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（2）：179-181.

[16]贾鹏.关节镜下监视辅助复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].浙江临床医学，2014，16（5）：710-711.

[17]吴磊，魏更生，吴京亮，等.关节镜辅助有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折[J].中国临床医生杂志，2016，44（7）：76-78.

（收稿日期：2018-01-18 本文编辑：崔建中）