中药治疗子宫内膜异位症的用药规律研究

胡淑寒，曹保利，刘 霞，谭桂兰

1天津中医药大学，天津 300193；2天津市南开医院妇产科；3天津市妇女儿童保健中心

子宫内膜异位症是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔以外的部位而引起的进行性痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、月经失调、不孕等临床表现的疾病。根据其主要临床表现可归为中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”“不孕”等范畴。除手术治疗外，西药治疗副作用较大，复发率较高，给患者带来不便。临床实践表明中药治疗该病疗效确切，副作用小，但大多为经验方、自拟方，缺少客观观察指标，因此本研究总结近30余年的中药治疗子宫内膜异位症的相关文献，现将结果报道如下：

1 资料与方法

文献主要来源于中国知网、维普、万方等数据库，年限为公元1983—2016年。以“子宫内膜异位症、巧克力囊肿、子宫腺肌病、内异症”“中医、中药、中医药、中西医结合”以及“临床试验、临床观察、临床评价、临床评估”为关键词进行全文检索，筛选出口服中药方、灌肠中药方文献共370余篇，涉及处方380余首，中药232味。运用Excel及SPSS 20.0软件进行统计分析。中药功效归类主要参照《中国药典》。

2 结果

2.1 不同功效中药使用频数 活血化瘀药使用1 410次、补虚药849次、清热药461次、理气药265次、止血药235次、解表药158次、利水渗湿药124次、化痰止咳平喘药102次。以药测证，子宫内膜异位症以瘀、虚证为主，多属虚实夹杂证，治疗时除活血化瘀外还应补虚，使活血而不伤正，见表1。

表1 中药功效分类

2.2 各中药出现总频次及组方 中药出现频次大于40的方剂组成主要包含复方莪术散、桃红四物汤及失笑散，其中中药出现频次最多的是莪术，可推测为君药。其他中药出现频次排序前10名的药物依次为当归、丹参、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五灵脂，见表2。

表2 使用频次≥40的中药

3 讨论

3.1 血瘀是子宫内膜异位症的基本病机 中医学认为月经是胞宫藏泻功能的生理表现。如妇女经期行房或多次刮宫，或后天七情损伤，或先天肾气不足，或经期感寒等因素均可使冲任损伤，导致胞宫的藏泄功能异常，经血不循常道，逆流于胞宫之外，蕴结于胞脉之间，形成瘀血。所谓的“离经之血”蓄积盆腔而成瘀，瘀久成为癥瘕。阻碍两精相搏，故不孕；瘀血阻滞络脉，不通则痛，故痛经。瘀血阻滞冲任，新血不得归经，故见月经量多，经期延长之症。

“瘀血阻滞冲任胞宫”是基本病机，《景岳全书·妇人规》描述：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷……或积劳气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”《古方汇精》说“凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多……此乃少年新娘男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞，每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛，患此难以受孕。”形象地描述了该病导致的继发性痛经以及不孕由瘀血凝滞导致。

现代中医大家刘奉五先生［1］认为本病是由于瘀血凝结胞宫，且瘀滞于经脉、脏腑所致。王子瑜［2］通过系统临床观察及大量动物实验证明子宫内膜异位症患者的全血黏度呈增高趋势，证实本病患者确属血瘀证。

3.2 高频药性的作用

3.2.1 活血化瘀药的作用 活血化瘀药居于用药榜首，中医认为“瘀血阻滞冲任胞宫”是其基本病机，现代医学认为血瘀证是一个与血液循环有关的病理过程，其与血液循环障碍关系密切，主要表现在：1）血液流变学异常：血瘀症的血液有“浓、粘、凝、聚”倾向；2）微循环障碍：如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形，微血管周围渗血和出血，微血管缩窄或闭塞等；3）血流动力学异常：表现为某个器官或部位循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量减少，如冠心病患者冠脉循环障碍，血栓闭塞性脉管炎患者肢体循环障碍，缺血性中风患者脑部血循环障碍等。

药理学研究表明活血化瘀药有以下作用：1）改善血流动力学：活血化瘀方药一般都有扩张外周血管，增加器官血流量的作用；2）改善血液流变性和抗血栓形成：活血化瘀方药通过降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，提高纤维蛋白溶解酶活性，调节血液流变性，改善血液浓、粘、凝、聚的倾向；3）改善血液循环：改善微血流、微血管形态及毛细血管通透性；4）抗炎作用：活血化瘀药可降低炎症区毛细血管通透性，减少炎性渗出，改善局部组织血液循环，促进炎性渗出物的吸收；5）镇痛作用：活血化瘀方药镇痛作用较强，其机理与改善局部组织供血、供氧以及对中枢系统有较强的抑制作用有关。

《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血已瞭绝而不合。”《医碥》亦云：“盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑。”故治疗本病时选择止痛、消癥、调经的活血化瘀之品。现代研究［3］表明，活血化瘀止痛药不仅可直接抑制异位内膜的生长和代谢而使其萎缩，还可改善局部血液循环，降低血黏度，改变盆腔瘀血病灶，从而达到治疗的目的。

3.2.2 补虚药的作用 本病的用药中补虚药排名第二，其中补血药最多占7.74%；其次为补阳、补气药。可见本病以虚实夹杂证为主，《医宗金鉴》有“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝”之说。然患者一般病程较长，瘀血反复产生，影响人体经络、脏腑、气血功能，而经络、脏腑、气血功能障碍会进一步加重瘀血程度，即“久病多虚”“久病多瘀”。

当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，功能补血调经、活血止痛、润肠通便。因当归兼具补血活血的功效，既能补血强体，又能活血泄实，攻而不强，补而不滞，是多数医家用药的首选。有研究认为［4］，当归有抑制平滑肌的作用，其成分当归油（含藁本内酯）无论对正常未孕离体子宫还是对经缩宫素处理的离体子宫，都可剂量依赖性缓解子宫平滑肌疫挛作用，对于缓解子宫内膜异位症主要症状痛经有重要作用。

补虚药中补肾药具有一定的雌、孕激素样作用，具有“中药反向添加治疗”效果，还可起到调节机体性腺和肾上腺功能，增强垂体及卵巢的反应性，从而反馈于下丘脑-垂体-卵巢轴，起到调节机体内激素水平释放，抑制子宫内膜生长，改善临床症状的作用［5］。

因此在活血化瘀的同时辅以补血、益气、温阳之品，不仅可攻邪不伤正，同时能增强活血化瘀之效。

3.2.3 清热药和理气药的作用 清热药出现频次排第三，虽然清热解毒药种类最多，但清热凉血药的使用频数最多，一方面防止化热瘀成，一方面防止补药性燥。其中，清热凉血药中使用最多的是赤芍，该药除具有清热凉血的作用外，亦有散瘀止痛之功，贯彻了“活血化瘀”的治疗大法。现代药理表明赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集等作用，其水煎剂能延长体外血栓形成时间；赤芍苷有镇痛、镇静、解痉、抗炎、抗溃疡和降压作用［6］。理气药排名第四，韩延华教授［7］提出气机失常是瘀血内停的中心环节，所以用理气之药，达到行气活血之效。

3.3 高频中药的方剂组成 本研究中频次大于40的中药从高到底依次为：莪术、当归、丹参、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五灵脂、蒲黄、白芍、红花、桂枝、黄芪、茯苓、没药、血竭、牡丹皮、皂角刺、菟丝子、水蛭、淫羊藿、熟地黄、乳香等。这些中药的方剂组成主要以莪术散、桃红四物汤及失笑散为基础。

3.3.1 复方莪术散 复方莪术散的组成：莪术、三棱、淫羊藿、延胡索、黄芪。天津市南开医院曹保利主任根据子宫内膜异位症“血瘀”机制，认为治疗宜扶正祛邪兼顾，研制出中药复方莪术散，该方为颗粒剂型，以莪术、三棱为君药，行气止痛、破血祛瘀，治疗“瘀”这一主症；淫羊藿作为臣药补肾气、填肾精、扶助正气、益精生血，同时温肾助阳，推动血液运行，使冲任调畅，瘀血得散；延胡索为佐药，化瘀软坚，同时兼止痛之功；黄芪为佐使药，补益元气，使气旺而助血行，祛瘀而不伤正。本方针对子宫内膜异位症肾虚血瘀的病机，以活血化瘀、消癥散结、益肾扶正为治则，取得了较好疗效。

张敏等［8］研究证明复方莪术散可抑制MMP-2和VEGF表达水平，降低大鼠异位病灶的侵袭和血管生成能力。复方莪术散能促进大鼠异位病灶的萎缩吸收，减轻腹腔粘连，诱导异位内膜细胞凋亡从而治疗子宫内膜异位症［9］。复方莪术汤能有效调节EMS大鼠Th1/Th2失衡，在大鼠 EMS治疗中参与了免疫调节［10］。复方莪术散可降低异位内膜组织中SDF-1、CXCR4表达，对子宫内膜异位症有一定治疗作用［11］。

复方莪术散在中重度子宫内膜异位症腹腔镜术后药物治疗中，不良反应小，能降低复发率和TNF-α 水平，提高受孕率［12-15］；能够下调患者异位及在位内膜中 VEGF、RANTES、CyclinD 及血清CA125、CA199的表达，从而干预在位内膜的生物学特性和抑制细胞周期［16-17］；能上调p21在Ⅱ期患者子宫内膜组织中的表达［18］。

3.3.2 桃红四物汤 桃红四物汤源于吴谦所著《医宗金鉴》，药物组成：川芎、当归、熟地黄、白芍、桃仁、红花，是作用平和的活血祛瘀经典方剂。方中炒桃仁活血祛瘀消癥、润肠通便；川芎活血祛瘀、行气止痛；红花活血通经、祛瘀；当归活血、补血、调经止痛；熟地黄益精填髓、补血滋阴；白芍养血柔肝、缓急止痛［19］。临床研究［20］表明，桃红四物汤能降低痛经患者体内子宫内膜上的前列腺素合成酶血清β内啡肽（β-EP是一种神经内分泌激素，具有内源性镇痛作用）。此外，桃红四物汤［21-22］对于人工流产、剖宫产、刮宫等造成的子宫内膜异位症有预防作用，且能减少子宫内膜异位症术后的复发率。

3.3.3 失笑散 失笑散由蒲黄与五灵脂组成，具有活血祛瘀、散结止痛的功效，可治疗瘀血停滞证，如月经失调，少腹疼痛，或产后恶露不行，或心胸、脘腹刺痛等病证。方中五灵脂性味甘温，主入血分，“其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛……在所必用“（《本草经疏》）；蒲黄甘平，亦入血分”，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”（《本草正义》），二药相须为用，活血祛瘀、散结止痛之功相得益彰，能活血调气，气血兼顾。现代药理［23］表明，失笑散能改善心肌缺血，减轻心肌微血管痉挛，能抑制血小板聚集，临床常用于治疗冠心病、高脂血症。

4 讨论

近年来中医药治疗子宫内膜异位症取得较好疗效，能改善患者生活质量。然而中药处方大多为经验方、自拟方，缺少客观观察指标，按循证医学方法研究者少，本研究结果表明子宫内膜异位症以“瘀”为基本病机，多以活血化瘀联合补虚、清热、理气药为主，以复方莪术散加桃红四物汤加失笑散为基础方，然此规律仅为临床参考，切不可盲目用药，需根据临床辨证论治具体情况具体用药。