Mini-CEX在急诊科临床实习带教中的应用

方俊锋 纪晓栋 曾彦平 叶伯鑫

（广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东 广州 510405）

临床实习是医学生的重要阶段，传统医学教育以培养学生实践操作技能为重点。然而，当代医学教育对学生的要求是其具有医疗技术、执业能力、职业精神等综合能力。急诊医学属于多个学科相互综合的内容，且治疗较为特殊及复杂，涉及内外妇儿等学科，而当前一些医学院校在急诊教学的过程中，课程时间很少，甚至只有部分学校将急诊医学纳入必修课，学生缺乏正确的观念，学习效率降低，教学质量不断下降。传统的教师单向教授知识的方法缺乏互动，不利于提升教学效果。Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，即迷你临床演练评估）是由美国内科学会发展并推荐的一种教学评价工具，主要用来对学生的临床能力进行评价[1]，近年来Mini-CEX受到国内医学教育者的重视，并将其推广到国内医学院。

我们按照教学大纲，根据急诊临床实习要求及临床教学特点，临床带教中引入Mini-CEX教学评估法，使学生变被动为主动，旨在提高教学效果，使学生更加积极主动、高效地完成实习任务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016—2017年度广州中医药大学中医学五年制五年级学生为对象，根据轮科实习批次按照随机数字表法随机分配入常规组（n=28人）和改良组（n=26人）。2组同学大学前四年主修科目成绩比较无显著差异。

1.2 研究方法 常规组实习同学每周以授课形式举办2次讲座，每次半小时，共8次，内容为大纲要求的急诊科临床实习重点难点。改良组取消实习讲座，每周每位同学按照Mini-CEX教学评估法要求由1～2名指导老师给予2次测评，共8次，测评病例病种与常规组授课相同。两组指导老师带教、教学查房等内容一致。

1.3 效果评估 学生轮科实习结束后，通过问卷调查的形式，了解学生对教学效果的评价。按照实习大纲要求进行书面考核，比较两组学生的成绩。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；组间比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 改良组和常规组满意率的比较 见表1。

表1 改良组和常规组满意率的比较 [人数(%)]

2.2 改良组和常规组考试成绩比较 实习结束前考试成绩改良组得分（84.1±5.5） 分，常规组（74.9±4.4） 分，对比有显著性差异。结果见图1，IG为改良组，RG为常规组。

图1 改良组和常规组考试成绩比较 （x±s，分）

3 讨论

Mini-CEX指在门诊、急诊或病房，由一位指导医师、一名学生选择合适的时间及地点在10～20分钟内进行重点考核，特点是与临床例行工作同步进行，考核内容全面，考评时间段短，指导老师可以直接观察学生对病人例行的医疗行为，询问有关病人的诊断和治疗计划，通过结构式表格项目进行评价，当场给予反馈，教学互动性强，同时对某一内容可进行反复测评至学生掌握。评价项目包括[2-3]：①医疗面谈技能：鼓励病患陈述病情，有效引导和利用问题来获得所需的正确而足够的信息，对病患的情绪及肢体语言能做适当的回应；②体格检查技能：告知病患检查目的与范围，根据病情进行全面而有重点的检查，正确的操作，适当而谨慎地处理病患的各种不适；③沟通技能：解释检查和治疗的理由，解释检查结果和临床的相关性，给予相关处置的健康宣教和咨询；④临床判断：归纳病史和体检资料，判读相关检查结果，鉴别诊断的能力，合理的临床思维，判断治疗的利弊得失；⑤人文关怀：表现为尊重和关心，与病患建立良好的关系和信赖感，满足病患对舒适、受尊重、守秘、渴望信息的需求；⑥组织能力：按合理顺序处理，及时且适时，历练而简洁；⑦整体临床能力：判断、整合、医德与仁慈、效率、功能的整体评价。

实习是医学生真正接触临床的的起始阶段，是培养临床思维能力的重要环节。医学生在病史采集、查体和诊疗思维形成的过程中，应由教师直接观察、评估及指导，但实际临床工作中，即使在医学教育发达的美国，教师直接观察实习医师的完整的病史采集、体格检查等过程并对此进行评价和反馈的比例也是不高的[4-5]。医生是特殊的职业，面对的是神圣的生命，医学生必须经过严格的培训和考核才能具备行医的资质。1999年美国毕业后医学教育委员会（Accreditation Council of Graduate Medical Education， ACGME） 指出合格的的住院医师应具备6方面的核心能力[6]：①病患照顾（patient care）：具有同情心，能适当而有效地诊疗疾病，预防疾病，增进健康及临终关怀；②医学知识（medical knowledge）：掌握已确定及发展中的生物医学、临床医学、流行病学及社会科学知识，并能将上述知识运用到照顾病患及医学教育上；③基于实践的学习和提高（practic-based learning andimprovement）：运用科学证据和方法，从事调查研究和评估，提高医疗服务水平；④人际关系与沟通技巧（interpersonal and communication skills）：与病患、家属及其他医务人员有效地信息交流和团队合作；⑤职业精神（professionalism）：表现出持续发展专业，遵守伦理原则，尊重多样性差异，对病患、同事及社会负责的态度；⑥在医疗系统中的执业能力（system-based practice）：熟悉医疗服务系统并能做出适当反应，有效利用系统资源提供最优化医疗服务。这6方面的核心能力与Mini-CEX的考核内容是吻合的。

本研究显示，改良组的学习满意率及实习成绩均高于常规组，表明与传统教学的灌输式教育相比，Mini-CEX教学模式在提高学生积极性及促进学生临床知识等方面具有一定作用，这与国内一些研究结果相符[7-9]。只有学生学习过程满意，才能更积极、自觉地去提高临床能力，Mini-CEX评估体系中着重教师的评价和及时的反馈，在提高学生自主学习能力方面有很大作用。反馈训练在认知心理学中是很好的学习方式，教师与学生交流反馈类似于“一对一”教学。教师可以在测评过程中了解学生的优缺点，更有针对性地指导，使学生不断改正错误，发挥长处，从而提高教学效率。对于学生而言，及时评价和反馈能让学生了解不足及应该如何改进，督促学生自主学习，积极掌握知识盲点，了解学科相关进展，以应对下一次考核。同时，这种教学方法能提高学生的自我认知，极大限度地激发学习的乐趣，提高学习效率，促进自主学习能力的提高，更能有助于实践基础与实践的有机结合，更好地完成临床实践工作。

急诊科病种繁多，病情危重且变化迅速，极易产生医疗纠纷，这就要求急诊教师在临床带教方式上必须符合专科的特点，如何有效的对实习医学生实际能力进行培养和考核是一个难题。传统的临床培训模式主要重视采集病史、体查和辅助检查、诊断、治疗，缺少关于人文和沟通等能力的培养。Mini-CEX评估体系重点突出，操作简单，耗时简短，在快速考核专业技能的基础上亦重视人文关怀、沟通能力和整体临床能力，注重专业素质修养，使医学更加人性化，这能够深入患者心理层面，促成更和谐的医患关系，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷。

综上所述，虽然本次研究纳入学生例数较少，但Mini-CEX评估体系的作用还是值得肯定的。它简单易行，评价内容全面，不仅能比较公平客观的评估学生的临床能力，还重视人文素质和沟通能力的培养，能有效提高学生的各项能力，改善教学质量，值得在急诊临床教学中应用并推广。