CT引导下高位硬膜外麻醉镇痛联合手法松解治疗粘连性肩关节囊炎

朱 彤 李 静 槐洪波 林 建

（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科，南京210008）

粘连性肩关节囊炎好发于50岁左右的中年人[1]，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织发生的慢性炎性反应。表现为肩周疼痛剧烈，肩关节活动明显受限，严重影响病人的生活质量。故又称为粘连性肩关节囊炎。粘连性肩关节囊炎通常采用治疗方法包括口服药物、痛点阻滞和物理治疗等，但部分病人改善不明显。有报道臂丛阻滞[2]下肩关节松解治疗，治疗后视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分为3～4分。本研究采用高位硬膜外麻醉下肩关节松解，后经硬膜外腔持续泵入吗啡镇痛，同时嘱病人进行肩关节功能锻炼，可长时间维持松解效果，获得良好疗效现报道如下。

方 法

1.一般资料

确诊粘连性肩关节囊炎共60例，年龄40～75岁，病程1～12个月，VAS评分≥3，肩关节活动明显受限，随机分为两组（A组，B组），每组30例。

入选标准：①符合《疼痛诊疗学》第二版粘连性肩关节囊炎的诊断标准；②病程≥1个月；③VAS评分≥3；④肩关节活动明显受限；⑤磁共振检查排除肩袖损伤及韧带断裂等情况。

排除标准：①不符合入选标准者；②合并严重心、肺、肾功能不全者；③合并出凝血功能障碍者；④合并智能障碍配合欠佳者；⑤穿刺部位附近有感染者。

2.治疗方法

（1）A组病人常规给予口服塞来昔布胶囊每次200 mg，一日2次，乙哌立松每次50 mg，一日3次，同时应用消炎镇痛药（配方：2%利多卡因2 ml + 醋酸泼尼松注射液25 mg + 0.9%氯化钠注射液共10 ml）肩关节周围痛点阻滞（肱骨大结节、结节间沟、肱骨小结节及肩胛下窝等），每点用药3 ml，每周1次，治疗4次。

（2）B组病人在A组病人口服药物治疗的基础上，查无治疗禁忌，常规禁食水6 h，CT引导下行高位硬膜外穿刺置管，具体方法如下：病人入室后，常规监测，予静脉补液，健侧卧位，选取T1-2节段行硬膜外穿刺，常规消毒铺巾，穿刺点局麻，应用硬膜外穿刺针，逐层穿刺，在CT引导下调整穿刺针至硬膜外腔偏患侧（见图1），置入导管4～6 cm，留置皮下隧道3 cm。经导管予1%利多卡因3 ml（内含1 ml欧乃派克），CT平扫见造影剂分布在硬膜外腔内偏患侧神经根处（见图2），位置确切。无菌包扎导管末端。平车送至治疗室，每隔5 min经硬膜外腔导管注入1.5%利多卡因5 ml，共10～15 ml。测试麻醉平面位于C4-T1，肩关节周围麻木肌力下降时，开始手法松解，一手在肩关节外侧及内侧保护，避免肩袖损伤及脱位，另一只手握住肘关节处，在无疼痛无肌肉抵抗的情况下，轻柔的被动活动肩关节，包括前屈上举、外展上举、后伸、内旋外旋，活动至正常活动范围，活动肩关节过程中，可感觉到粘连部位的撕拉感。松解到位后经硬膜外导管接镇痛泵 (Smiths Medical ASD, Inc, 型号6300型CADD-Legacy PSD自控输液泵)，持续泵入吗啡止痛。泵内药物配置：将10 mg吗啡加100 ml 0.9%氯化钠注射液配置镇痛泵中，镇痛泵参数设定：初始泵速为0.4 ml/h，dose剂量0.2 ml，锁定时间半小时，根据疼痛情况调整吗啡剂量。在无痛的情况下进行肩关节功能锻炼。逐步减少吗啡用量，每次减少10%～25%，直至停用。

图1 CT平扫见针尖穿刺至硬膜外腔

图2 患侧硬膜外腔见造影剂分布

（3）主动肩关节功能锻炼：嘱每日两次肩关节功能锻炼，即双手爬墙法、健手拉患手法、前屈患手摸对侧耳朵三种方法进行功能锻炼[3]，每次20 min。

3.观察指标及疗效判断标准

（1）疼痛情况：记录治疗前和治疗后第7天、第15天、30天及90天的VAS评分。

（2）肩关节功能：采用Constant-Murley肩关节功能评定法（CMS评分）[4]评定肩关节功能，记录治疗前后7天、15天、30天及90天评分。

（3）观察硬膜外腔应用吗啡用量及副作用。

（4）观察硬膜外腔穿刺及置管等并发症。

4.疗效判断标准

根据CMS评分情况判定疗效，治愈：CMS≥90分；显效：CMS70～89分；有效：CMS 46～69分；无效：CMS≤45分。治愈率=治愈例数/总例数×100%，有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。

5.统计学方法

所有数据用SPSS 22.0软件进行统计学出来，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，两样本组间及组内比较采用重复测量方差分析，计数资料用X2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

两组病人年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般资料比较 ( n = 30,±SD)

表1 两组病人一般资料比较 ( n = 30,±SD)

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 病程（月）A 12/18 56.70±8.51 6.83±3.07 B 12/18 56.80±6.83 7.03±3.39

2.观察指标比较

（1）VAS评分：两组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P＞ 0.05)。与治疗前相比，两组治疗后各时间点VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，与A组相比，B组治疗后7天，15天，30天，90天的VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表 2）。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 ( 分, n = 30,±SD)

表2 两组治疗前后VAS评分比较 ( 分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A组比较

组别 治疗前6.10±0.80 4.40±0.56* 4.47±0.63* 4.83±0.59* 5.03±0.72*#B 6.13±0.90 1.17±0.70*# 0.77±0.57*# 0.83±0.65*# 0.93±0.83*#治疗后7天 15天 30天 90天A

（2）CMS评分：两组治疗前肩关节功能评分CMS差异无统计学意义(P＞ 0.05)。与治疗前相比，两组治疗后各时间点肩关节功能评分CMS明显升高，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，与A组相比，B组治疗后7天，15天，30天，90天的肩关节功能评分CMS明显升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

表3 两组治疗前后CMS评分比较 ( 分, n = 30,±SD)

表3 两组治疗前后CMS评分比较 ( 分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A组比较

组别 治疗前治疗后7天 15天 30天 90天A 39.53±7.55 64.53±10.32* 68.73±8.96* 69.23±9.86* 68.87±8.83*B 40.20±5.16 88.43±6.64*# 92.07±4.28*# 91.57±5.10*# 90.93±6.43*#

（3）疗效比较：治疗后15天，两组治愈率分别为3.33%及36.67%，治疗后90天，两组治愈率分别为3.33%及66.67%，与A组相比，差异有统计学意义（P＜ 0.01，见表4）。

表4 两组治疗后15天及90天疗效比较( n = 30)

3.不良反应及并发症

硬膜外腔应用吗啡最大剂量为每日3 mg，无过度镇静、恶心呕吐等副反应出现，无成瘾情况出现。硬膜外腔穿刺未出现硬膜外腔出血、感染及导管脱落等并发症。

讨 论

粘连性肩关节囊炎治疗目的包括止痛和肩关节功能的恢复。有学者[5]采用臂丛神经阻滞下多次手法松解，效果好于单次松解。考虑一次松解后局部有水肿、渗出，被松解的组织可再次发生粘连。而麻醉效果消失后出现明显疼痛，严重影响肩关节功能锻炼，会导致松解的肩关节再次粘连。这与其他学者[6,7]的观点一致。即松解后完善的止痛是保证肩关节锻炼避免再次粘连的关键。

本研究采用CT引导下高位硬膜外麻醉持续镇痛下，手法松解粘连性粘连性肩关节囊炎，有如下特点：①CT引导保证了穿刺到位及麻醉效果；②硬膜外腔造影见药液集中在患侧，避免颈部双侧阻滞硬膜外阻滞出现异常阻滞的情况，导致呼吸困难、低血压等情况出现，本研究均为单侧麻醉，麻醉中大部分病人生命平稳，少部分病人出现血压下降心率增快，对症处理后短时间纠正；③硬膜外麻醉效果确切，病人在无痛及肌肉松弛的情况下松解粘连关节，损伤小，满意度高；④硬膜外麻醉效果消失后，硬膜外腔持续泵入吗啡止痛，充分止痛的情况下行肩关节功能锻炼，避免再次粘连，远期效果好；⑤硬膜外腔应用吗啡是口服吗啡剂量的1/30[8]，剂量小，效价高，副作用少。⑥本研究中穿刺无神经损伤、椎管内感染等并发症，留置皮下隧道，穿刺部位及隧道口定期换药，避免感染。缝线缝扎固定导管，避免导管脱落。

综上所述，CT引导高位硬膜外麻醉持续镇痛下手法松解粘连性粘连性肩关节囊炎，穿刺位置准确，术中硬膜外麻醉完善，生命体征平稳，无痛及肌松下手法松解到位，术后持续镇痛，确保肩关节功能锻炼效果，远期效果好。