超声引导颈椎小关节阻滞的临床疗效研究*

文传兵 刘 柳 林 涛 代月娥

（四川省医学科学院 四川省人民医院疼痛科，成都610072）

颈椎小关节综合征为一种颈椎小关节退变、嵌顿、神经卡压和外伤等因素使支配小关节及其周围组织的感觉神经末梢受到炎性过程的激惹而导致的严重的头颈部、肩部及胸背部放射痛，发病率高，严重影响病人的生活质量[1]，是门诊病人就诊的主要原因之一。传统的治疗手段疗效差，容易反复。小关节阻滞成为治疗和鉴别颈椎小关节综合征的主要手段[2]，国内主要采用盲穿的方法进行穿刺，其准确性差，易导致小关节的医源性损伤和严重的并发症。临床上也常用X线或CT引导进行颈椎小关节阻滞，但价格昂贵，无实时显像，无便携式设备，操作复杂，难以避免放射线的损害等缺点，无法大面积推广。随着超声技术的发展，超声探测及引导颈椎小关节阻滞也成为可能，但目前的研究都是采用轴向平面探测颈椎小关节，由于颈椎解剖的特殊性，轴向平面引导颈椎小关节阻滞时多采用平面外法，和平面内法比较，增加了穿刺难度和风险，对于初学者来说难度增加，为了减少初学者的难度，本研究采用横断面扫描探测颈椎小关节，用平面内法进行小关节阻滞，观察其并发症及疗效，为临床推广提供技术及数据支持，从而寻求一种操作简单、容易掌握且安全有效的可视化技术[4,9]。

方 法

1.一般资料

选择2016年1月至2017年1月的病人，所有病人均为在我院诊断为颈椎小关节综合征且需进行颈椎小关节阻滞并同意参加本研究的住院病人。

基于2010年Eerd等[3]提出的诊断标准，本研究纳入标准[4]：中下段的颈椎小关节源性的亚急性和慢性颈痛；近期已行颈椎CT或MRI，无严重的颈椎小关节增生，无小关节外伤，关节腔存在；年龄大于18岁。

排除标准[4]：神经功能缺失；穿刺局部或全身性感染；正在进行抗凝治疗；凝血功能异常；激素或局麻药过敏；血糖控制不佳；颈椎肿瘤；怀孕或哺乳期妇女；超重或肥胖者，身体质量指数≥25 kg/m2；有严重心肺疾病；不能配合；有颈椎畸形；年龄＞80岁。根据纳入排除标准，本研究共纳入病人40例。

2.材料与仪器

采用美国西门子ACUSON X300型超声仪；22G、100 mm穿刺针（贝朗公司，中国）。

3.操作方法

病人进入治疗室后，先仰卧位，肩部垫一薄枕，头稍后仰，用横断面扫描的方法从颈前方向颈侧方移动探头，探测颈椎横突，由于颈7只有后结节，没有前结节，所以通过这一特点先找到只有后结节的颈7，然后滑动探头到颈后方，从而探及到颈7棘突并在颈后方做好标记，从而可以依次定位颈椎节段，这样即可定位小关节节段（见图1）。然后病人俯卧在治疗床上，心电监护，前胸部及颈部垫一薄枕，使颈椎尽可能的前屈，根据病人疼痛部位选定具体穿刺节段[19,20]，并做好标记，常规消毒铺巾，选择适宜频率和类型的超声探头（根据病人的胖瘦选择弧形或线型探头），先在超声探头上涂上耦合剂，然后套上无菌手套，先在颈椎正中横断扫描到所要阻滞小关节节段的棘突（如要阻滞C5/6小关节，则先扫描到C5或C6棘突），然后逐渐向颈椎外侧滑动，从而可以探测到小关节（见图2）。探测到颈椎小关节后固定好超声探头，在进针点用0.5%利多卡因进行局部麻醉，用22G/100 mm穿刺针进行平面内穿刺，当进入关节腔后注入消炎镇痛液0.5～2 ml（消炎镇痛液配置：2%利多卡因2.5 ml +复方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理盐水7 ml，总量约10 ml），然后同样方法进行下一节段穿刺并注药。完成操作后，穿刺点贴上敷贴，随即仰卧位，观察5～10分钟，病人无特殊不适则送入病房。

图1 颈椎及小关节的节段定位方法

图2 超声引导颈椎小关节阻滞的方法

4.观察指标

观察阻滞治疗后即刻、1天、1周、4周的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、满意度及相关并发症。VAS评分为0～10分，分值越大疼痛越严重，0分表示“无痛”，10分表示“最严重的疼痛”；满意情况分为4个等级，“非常满意”；“比较满意”“基本满意”“不满意”，定义基本满意及以上为满意，统计满意的病人数并计算满意度（满意度=满意病人总数/总病人数×100%。并发症主要观察出血，感染，局麻药中毒，神经损伤及椎管内阻滞表现等。

表1 治疗前后各时点VAS评分比较(n = 40,±SD)

表1 治疗前后各时点VAS评分比较(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较

治疗后即刻 1 d 1 w 4 w VAS 6.6±1.2 2.3±0.7* 2.4±0.8* 2.3±0.6* 3.1±1.1*治疗前

5.统计方法

穿刺前及穿刺后各时点的VAS评分，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，采用重复测量的方差分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

除了治疗后4周采用电话或门诊随访的方式搜集数据外，其它时点均为出院前在病房进行数据收集，未出现失访病例。

平均治疗小关节数为4个，阻滞治疗后各时点的VAS评分较治疗前均有显著下降，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。治疗后4周，VAS评分有所增加，但与治疗后即刻、1天及1周比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。治疗后即刻及1天，病人满意度最高，分别达90.0%、87.5%，治疗后1周、4周，病人满意度有所下降，分别为85.0%、77.5%。未见出血，感染，局麻药中毒，神经损伤及椎管内阻滞表现等相关并发症。

讨 论

本团队在用改良的超声探测方法成功探及腰椎小关节，并用超声引导腰椎小关节阻滞进行研究得出满意结果的基础上，进行的此项研究[5]。长期的伏案工作、长时间使用电脑、手机等工作和不良的生活习惯，使颈肩背痛发病率急剧增加，严重影响病人的生活质量且产生一系列社会经济问题[6]。有50%的慢性颈部疼痛与颈椎小关节有关[7]，寻求一种安全、方便无创、无放射线损伤的诊治此类疼痛的介入手段成为我们非常重要的一项工作。目前，国内仅见一篇超声引导颈椎脊神经后内侧支阻滞的报道[8]，而没有超声引导颈椎小关节阻滞的报道。

国外有极少量的超声引导颈椎小关节阻滞的报道，但均采用的是脊柱正中线旁开的纵截面扫描，与CT或者X线对照，准确率高，临床疗效满意[4,9]，但在注射造影剂前，CT或X线引导穿刺或多或少有个盲穿过程，无法实时监控穿刺针的走向[10,11]，且由于颈椎独特的解剖特点，纵向扫描进行中高位的小关节阻滞多采用平面外法进行穿刺，无法全程监测穿刺针的行进路径，所以增加了神经及血管损伤的风险。本研究采用的是横截面扫描，可方便的进行平面内穿刺，穿刺针行进过程实时显像，可最大限度地减少神经血管损伤，减少相关并发症的发生[10,12～14]，本研究结果显示，40例病人均未发生相关穿刺并发症，安全性高。前期研究提示穿刺失败率为13.75%，原因分析显示是由于年龄大，骨质增生明显，或者颈部前屈受限导致小关节腔狭窄，所以本研究注射药物量为0.5～2 ml，对于关节腔探测欠佳者，在关节周围注射药物剂量相对偏大。

从VAS评分可以看出，穿刺后各时点，疼痛明显减轻，虽然在4周随访时VAS稍有增加，但与穿刺后其它三个时点比较，差异无统计学意义，临床疗效确切。随着时间的推移，病人满意度在逐渐下降，虽然4周时与其它时点VAS差异无统计学意义，但VAS值呈增加的趋势，从而影响病人满意度，有研究显示，关节腔激素注射短期疗效显著，远期疗效存在争议[15～18]，此研究也呈现远期疗效逐渐减弱的趋势。

本研究的不足之处在于，未设立对照组，若能用CT证实穿刺针到达关节腔的准确性，更能判断超声引导颈椎小关节阻滞的准确性。但本团队前期研究显示，超声探测颈椎小关节的成功率为86.25%，所以本研究未采用CT证实，也未使用造影剂。本研究样本量偏少，观察指标单一，而且观察时间短，对小关节腔注射激素的远期疗效无法评估，以后的系列研究中逐步进行完善。

超声引导颈椎小关节阻滞，安全可靠、临床疗效好。治疗后即刻、1天及1周临床疗效及满意度最佳。