超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹后神经痛

项余华 刘 飞 李有辉 孙文龙

（浙江省衢州市中医医院麻醉/疼痛科, 衢州 324000）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是指带状疱疹已痊愈一个月后该部位仍旧有顽固性、持续性的剧烈疼痛[1]。PHN 是老年带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 病人中最常见的一种神经病理性疼痛，也是HZ 最常见的并发症。带状疱疹和PHN的患病率及发生率随年龄增加而呈升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹病人约65%会发生PHN，70岁及以上者则可达75%[2]，可累及全身各处，但以胸、背部较多见，胸、背部约占50%～60%[3]。PHN严重影响了老年病人的生活质量与日常活动能力。目前治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞等。加巴喷丁是带状疱疹后神经痛中国专家共识中推荐的一线治疗用药，其用于神经病理性疼痛效果良好[3]。神经阻滞技术因药物直接作用于患处、用药少，故而安全、副作用小[4]，作为治疗的主要方法之一，以硬膜外腔神经阻滞、椎旁神经阻滞、选择性神经根阻滞为主，上述神经阻滞方法操作要求相对较高，不利于初学者掌握。竖脊肌平面阻滞 (erector spinae block, ESB) 是一种全新神经阻滞技术，由Forero等[5]在2016年首次报道，并将其应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗，获得了良好的效果。本研究拟观察超声引导下竖脊肌平面阻滞联合加巴喷丁用于治疗老年带状疱疹后神经痛的临床疗效与安全性。

方 法

1.一般资料

本研究已经通过医院伦理委员会同意，选取2016年10月至2017年8月我院疼痛门诊收治的带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 病人60例，疼痛部位位于胸背部或胸腹部。其中男37例，女23例；年龄60～82岁，平均（71.6±10.2）岁，按照随机数字表法分为对照组 (control group, C组)和竖脊肌平面阻滞组 (erector spinae block group,ESB组)，每组30例。

纳入标准：①年龄≥ 60周岁；②明确诊断的胸背或胸腹部带状疱疹病人，且皮肤损害愈合后疼痛持续存在超过1 个月；③视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) ＞ 6分；④入组前1周未服用其他作用于外周神经的镇痛药并经正规抗病毒以及营养神经治疗。

排除标准：①合并血液系统﹑严重心肺功能不全﹑严重肝肾功能不全者；②急性全身感染者；③穿刺部位有皮肤损害或局部感染者；④糖尿病血糖控制不良者；⑤出凝血功能异常情况者；⑥对本研究所使用药物过敏或其它不适宜行神经阻滞者。

2.给药方法

（1）对照组：口服加巴喷丁（江苏恒瑞制药有限公司；规格：每粒0.3 g） ，用药计划为第1天晚口服0.3 g，第2天中午、晚上各口服0.3 g，自第3天开始每次口服0.3 g，每日3次。连续服用4周，治疗期间每周门诊随访一次，暂停用其他镇痛药物。

（2）竖脊肌平面阻滞组：根据疼痛部位、皮肤色素沉着等部位确定相应的受累神经，如病变部位在胸背部定位于T5竖脊肌平面，病变部位在胸腹部定位于T7竖脊肌平面，所有操作采用B超引导下进行。操作及给药：脊柱正中旁开3 cm，超声引导下定位T5或T7横突，明确横突位置后，超声探头围绕横突旋转至纵轴位，采用平面内进针法，从头端往尾端进针。当针穿透过竖脊肌到达横突时，注射2 ml生理盐水，超声下可见液体在竖脊肌平面下方扩散，回抽无气、无血后给药：0.15%罗哌卡因15～20 ml（内含复方倍他米松注射液0.3 ml，甲钴胺注射液0.5 g）。必要时2周后注射第2次，第4周视病情再行追加一次或停止注射治疗。口服用药及其它与对照组相同。

3.观察指标

（1）疼痛评分：对治疗前及治疗后第1、2、4、6、8、10周采用视觉模拟评分量表 (visual analog scale,VAS) 分别进行疼痛评估。0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分重度。

（2）疗效评价[6]：采用VAS 加权值 (VAS weighted value，VAS-WV)作为指标进行疗效的评价，VAS-WV = (A-B)/A；A =入 院 VAS，B = 随访VAS。根据VAS-WV所得结果将疗效分为“治愈”、“显效”、“有效”和“无效”4种；VASWV≥75% 为“治愈”；50%≤ VAS-WV ＜ 75%为“显效”；25% ≤VAS-WV ＜ 50%为“有效”，VASWV ＜ 25%为“无效”。总有效率=（治愈例数+显效例数）/ 观察例数。

（3）睡眠质量评分(quality of sleep, QS)：采用QS对睡眠质量进行评估，0分为正常睡眠，4分无睡眠。

（4）随访方案：治疗后四周内每周行门诊随访一次，记录治疗后的VAS评分及QS评分，同时记录对照组以及竖脊肌平面阻滞组的不良反应。第6、8、10 周对两组病人进行电话随访，记录病人的VAS评分、QS评分并计算治疗有效率。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间两样本比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用X2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组一般情况比较：两组病人一般情况比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般情况比较(n = 30,±SD)

表1 两组病人一般情况比较(n = 30,±SD)

组别 年龄（岁） 体重（Kg） 病程（周）C 71.5±9.6 59.3.0±11.7 6.37±4.37 ESB 71.2±10.0 58.9±12.1 6.51±3.99

2.两组病人治疗前后VAS评分比较：两组病人治疗前VAS评分无明显差异（P＞ 0.05）；治疗后门诊随访期，ESB组的1、2、4周 VAS评分均低于C 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组病人6、8、10周后电话随访， ESB组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2）。

表2 两组治疗前后VAS评分比较(±SD)

表2 两组治疗前后VAS评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05, 与对照组相比；△ P ＜ 0.05, 与对照组相比

组别 入组时VAS评分 随访期间VAS评分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 7.59±1.04 4.01±0.84* 3.10±0.55* 2.33±0.44 * 1.60±0.29 △ 1.00±0.59△ 0.71±0.21 C 7.54±1.13 5.00±0.80 4.71±0.48 4.00±0.56 3.24±0.31 3.00±0.42 2.78±0.57 t值 0.8570 4.761 10.9 12.78 21.46 15.77 14.93 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.0 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3.两组疗效比较：竖脊肌平面阻滞组的总有效率为73.33%，对照组治疗的总有效率为33.33%，两组比较差异有统计学意义（X2=9.64，P＜ 0.05，见表3）。

表3 两组病人治疗后疗效比较(n = 30, %)

4.两组病人QS评分比较：入组治疗前两组的QS评分比较无统计学意义（P＞ 0.05），经治疗后各随访时间点的QS评分中，竖脊肌平面阻滞组分值明显低于对照组，各随访点比较差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表 4）。

表4 两组病人治疗前后QS评分比较(±SD)

表4 两组病人治疗前后QS评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05, 与对照组相比

治疗后QS评分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 3.46±0.48 2.29±0.46* 2.03±0.22* 1.57±0.57* 1.39±0.34* 1.08±052 * 0.60±0.41*C 3.41±0.55 3.01±0.37 2.99±0.50 2.60±0.56 2.18±0.39 1.85±0.51 1.68±0.40 t值 0.351 6.547 9.480 6.412 8.313 5.638 9.986 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05组别 入组时QS评分

5.不良反应比较：对照组出现4例头晕、嗜睡等不良反应，但反应较轻，未作特殊处理，继续用药；竖脊肌平面阻滞组出现3例头晕、嗜睡等不良反应，症状不明显，未停药。无气胸、穿刺部位感染等穿刺操作并发症。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义 (X2= 0.89,P＞ 0.05)。

讨 论

带状疱疹后神经痛是由水痘疱疹病毒引起的带状疱疹发病后遗留下的以感觉神经系统损伤为基础的严重的神经病理性疼痛。临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛[7]。因为PHN发病机制复杂，目前暂无长期治愈的方法，治疗目标以缓解疼痛、提高生活工作能力及改善睡眠质量为主。研究表明[8]，单用药物治疗包括NSAIDS类药物和阿片类药物在内，其镇痛效果往往欠佳，如加大剂量则安全性又存在较大问题。因此目前以药物为基础上的多模式镇痛治疗为研究方向。

加巴喷丁是带状疱疹后神经痛中国专家共识中推荐的一线治疗用药[3]，其通过与电压门控钙离子通道(VGCC) 的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化[9]，从而达到一定的镇痛目的。但单用加巴喷丁治疗PHN，临床疗效并不十分理想[10]，因此，为达到最佳疗效，常需要将加巴喷丁与其他治疗方法合用。

竖脊肌平面阻滞(erector spine block, ESB)是由Forero等[5]在2016年发现的一种新神经阻滞方式。该研究通过将0.5%罗哌卡因20 ml注射于竖脊肌深部的T5横突上，发现局麻药可阻滞同侧C7-T9脊神经支配区域。同时竖脊肌平面阻滞后药物通过筋膜扩散在获得较为广的平面同时，对循环呼吸几无影响。新鲜尸体的解剖和影像学研究表明[11]，将局麻药物注射于T5横突上，药物可以透过肋间内肌和肋间外肌，经过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位多途径的作用机制来达到治疗与镇痛效果。竖脊肌平面阻滞术注入含复方倍他米松、罗哌卡因、甲钴胺等混合液。复方倍他米松为糖皮质激素药物，具有降低炎性物的产生并抑制炎性因子向炎症部位移动作用。罗哌卡因可阻断神经病理性的恶性循环作用并阻断痛觉神经的传导。甲钴胺可改善受损神经的营养。因此竖脊肌平面阻滞术可通过中枢与外周双重作用抑制PHN的发生[12]。

在本研究中，通过对超声引导下竖脊肌平面阻滞联合加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛病人近4周的随访发现，其VAS评分显著低于单用加巴喷丁药物治疗组，表明该组病人疼痛控制效果显著。在对随后的第6、8和10周的VAS评分比较中，两组差异仍有统计学意义，这提示竖脊肌平面阻滞不仅能在早期快速有效缓疼痛，而且也有助于提高远期疗效。在结束观察后疗效评价方面，加巴喷丁组治疗的总有效率为33.33%，文献报道单用加巴喷丁其疼痛缓解率仅为27.6%～33.3%［13］，基本与文献报道一致。而竖脊肌平面阻滞组病人治疗总有效率73.33%，显著高于单一使用药物组的33.33%，两者比较差异有显著性。同时两组睡眠质量评分差异也具有显著性，竖脊肌平面阻滞组能明显改善睡眠质量，主要得益于其能快速缓解早期疼痛，并能提高远期疗效。综上表明采用竖脊肌平面阻滞联合加巴喷丁可以有效缓解PHN、改善睡眠质量。

在副作用方面，以往的文献报道中，以硬膜外及胸椎旁神经阻滞为主要的手段，在治疗缓解带状疱疹后神经痛取得了良好效果。但对于初学者行硬膜外神经阻滞穿刺操作时损伤到神经根、脊髓，产生硬膜外血肿的风险增加。同时老年人常合并多系统疾病，凝血功能异常及使用抗凝药的病例常见，而这些情况是硬膜外神经阻滞相对禁忌证，因此硬膜外神经阻滞在部分病例中限制了其应用。通过体表定位行传统胸椎旁神经阻滞的风险是易致气胸，有报道气胸的发生率为0.07%～19.00%[14]。同时传统胸椎旁神经阻滞穿刺与操作要求相对较高，不易于初学者实施与掌握。而且如果碰到病变侵犯平面较广的病人，硬膜外神经阻滞需要加大注射容量，才可能达到所需的阻滞平面，但加大容量导致的广平面阻滞会增加对循环与呼吸的影响，存在一定的安全隐患；胸椎旁阻滞对于病变范围较大的病人，须采取多节段的穿刺，这增加了操作损伤及其它相关不良反应。在本研究中，竖脊肌平面阻滞组有2例病人病变侵犯范围较广，平面达T2-T9之间，在T5横突注射后，也取得了较好的治疗效果且对呼吸、循环无影响，与文献报道一致[4]。

超声引导下竖脊肌平面阻滞是在竖脊肌平面和胸椎横突之间注射局麻药物，横突的超声图像容易识别，且横突上无重要血管、神经及其他器官分布，同时胸椎横突的存在，避免了气胸的发生，故该阻滞很大程度上降低了血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险[15]，且为凝血功能异常、口服抗血小板或抗凝药的病人提供了一种可行的区域阻滞方式。在本研究中未出现一例不良事件的发生。

综上所述，采用超声引导下竖脊肌平面阻滞联合口服加巴喷丁治疗老年带状疱疹后神经痛，减少了以往各种神经阻滞所带来的风险与阻滞失败等不良事件，且有效解决了单一口服药物治疗方法的不足，可以有效缓解老年带状疱疹后神经痛。本研究不足之处是只对病例进行了3个月内的疗效评价，下一步将扩大病例数量、延长随访时间继续追踪研究。