神经病理性疼痛症状问卷中文版及初步验证*

樊宇超 卢 帆 杨邦祥 宋 莉 肖 红 叶 菱 银 燕 刘 慧

（ 四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

神经病理性疼痛(neuropathic pain, NP)是一类由于躯体感觉神经损伤或障碍引起的疼痛[1]。临床上NP可继发于多种外周性或中枢性疾病或损伤，如带状疱疹、脊髓损伤、中风、糖尿病等。NP的顽固性和高发性不仅严重影响个人生活质量，也给社会带来沉重的负担。近年来人们开始越来越重视NP领域的研究及临床管理。

NP具有多种特殊的临床症状，如触诱发痛、电击样疼痛、针刺样疼痛、麻木等，其因为神经损伤导致的体征如感觉减退，痛阈降低等也具有一定的特征性。这些特征性的症状和体征构成了不同的神经病理性疼痛表型。疼痛表型与导致神经病理性疼痛的病因没有直接联系，而不同病因之间又存在着表型相似的人群[2]，即相同的疾病可能表现为不同的症状或体征，而不同的疾病也可能表现出相同的症状或体征。

目前对于NP多采用药物治疗，然而效果并不理想，原因可能是药物的作用机制与导致病人个体神经病理性疼痛的机制不相符[3]。有研究报道[4]使用相同药物治疗的人群中存在着表现为不同症状体征的人群对治疗反应不同的现象，在此基础上有学者[5,6]提出神经病理性疼痛的不同表型可能反映着不同的潜在机制，针对NP病人需要个体化治疗。所以临床上需要一种简便快捷的诊断工具用以划分神经病理性疼痛的亚型并以此指导后续的治疗[7]。

神经病理性疼痛症状问卷(neuropathic pain symptoms inventory, NPSI )[8]是一种病人自测量表，用于收集NP病人各种症状体征的数据，并以此划分病人个体的疼痛亚型。NPSI包含12项条目，从Q1到Q12依次分别为：烧灼感、绞榨感、受压感、自发性疼痛持续时间，电击样疼痛、刀刺样疼痛、一过性疼痛发作次数、触摸诱发痛、压力诱发痛、冷诱发痛、针刺感、麻刺感。然后又将其划分为表面自发性持续性疼痛(Q1)，深部自发性持续性疼痛(Q2、3)，一过性发作性疼痛（Q5-7），诱发痛（Q8-10），感觉异常/迟钝（Q11、12）五个分项。目前已有多项研究表明[9]NPSI包含的症状与体征与产生NP的机制有关，同时NPSI可以用于划分NP病人的疼痛亚型。

NPSI的原始版本为法语及英语，我们对NPSI量表进行了中文版及初步验证。

方 法

1.制定中文版NPSI

经NPSI原作者Didier Bouhassira及机构Mapi Research Trust授权后，获得原英文版NPSI、语言验证指南。正向翻译(Forward translation)由两名中文为母语，英文流畅的翻译人员分别将英文版NPSI翻译成中文，经比较和与专家讨论后达成一致，将两份中文版本综合成第一个版本。反向翻译(Backward translation)由两名英文为母语，中文流畅的翻译人员各自将第一个中文版本翻译回英文，将翻译回英文的版本与原始英文版本进行对照，分析不一致的地方，修改第一个中文版本后得到第二个简体中文版本。对第二个中文版本的NPSI量表的措辞、接受度进行评价。根据病人及研究人员的反馈及我科专家讨论并适当修改后得到第三个中文版本即最终版。

2.验证中文版NPSI

（1）资料来源：四川大学华西医院疼痛科、神经外科、内分泌科门诊及住院部140名确诊患有神经病理性疼痛病人。本研究通过四川大学伦理学委员会审查，所有病人都在实验前签署知情同意书。

（2）主要材料与工具：①中文版NPSI；②尾端为钝头木柄的软海绵刷；③金属棒；④温度计；⑤22～24 ℃的自来水。

（3）纳入标准：①疼痛1个月及以上的病人；②具有简体中文读写能力；③符合下列神经病理性疼痛中的一种：糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛、原发三叉神经痛、脊髓空洞症神经痛、复杂区域疼痛综合症(complex regional pain syndrome CRPS)；④由主治医师（或以上）确诊。

（4）排除标准：①交流障碍；②不能读写中文。

将CV-NPSI (Chinese Version-NPSI)应用于四川大学华西医院疼痛科、神经外科、内分泌科门诊及住院部140名确诊NP病人，要求每位病人连续两次完成实验内容，间隔4±1周。

（5） 第一次实验完成内容：①过去24小时平均疼痛强度评分(VAS 0～10分)；②CV-NPSI；③记录填写量表所用时间。

（6）第二次实验完成内容：①病人总体印象变化评分(patient global impression of change, p-GIC)；②过去24小时平均疼痛强度评分（VAS 0～10分）；③CV-NPSI；④研究人员填写临床总体印象变化评分(intraclass correlation coefficient, ICC)。

总体印象变化评分(global impression of change,GIC) 1到7总共七个等级（1 = 明显改善， 2 = 中等程度改善，3 = 轻微改善， 4 =无变化，5 =轻微加重，6 = 中等程度加重，7 = 严重加重）。p-GIC = 4即认为疼痛没有变化，病人的数据将用于计算再测信度。

条目中需要测量体征的条目为Q8（触摸诱发痛）使用前端为软海绵的木柄刷不施加压力抚刷病人的疼痛区域，不施加压力以软海绵外形不出现任何屈曲为准；Q9（压力诱发痛）使用钝头木柄对疼痛区域施加压力，压力强度以对正常区域不引起疼痛的程度为限；Q10（冷诱发痛）使用浸于冷水(22～24 ℃)的金属棒不施加压力接触疼痛区域，以上测量皆重复3次，并与无疼痛区域进行对比，评分取3次疼痛评分的平均值[8]。

3.统计方法

使用SPSS 18.0 软件进行统计分析，分析CV-NPSI的表面效度，聚合效度、再测信度、因子分析、两次测试间的变化敏感性。

结 果

1.基本情况及条目内容的阳性率

共140名病人参与了研究，106例病人完成了第二次实验内容，第二次填表认为疼痛没有变化p-GIC = 4）的病人有46名。病人基本情况（见表1）。条目内容的阳性率（一项条目病人评分大于0的百分率，见表2）。

2.效度

（1）表面效度

140名神经病理性疼痛病人完成CV-NPSI平均时间为11.54±2.36分钟。条目症状的阳性率见表2。

两次填表的CV-NPSI总分的变化（第二次NPSI评分减第一次NPSI评分）与两次VAS评分的变化（第二次VAS评分减第一次VAS评分）相关系数为ρ = 0.793（P ＜ 0.01）。

（2）聚合效度

两次NPSI量表的总分与两次VAS评分相关系数分别为（ρ =0.689;P＜ 0.01 和 0.948.P＜ 0.01）。

3.再测信度

完成了两次实验内容病人中有106名，其中46名病人认为疼痛情况没有变化（p-GIC = 4），这些病人的数据用于评估CV-NPSI的再测信度（见表3）。

4.因子分析

因子分析得出五个独立因子，五个因子占总方差的累计百分比为72.918%（见表4），所有条目都只与单一因子相关(varimax rotation method = 1.000)。

五种因子中每种都与NP的临床症状相关。因子1与诱发性疼痛相关(Q8、Q9、Q10)。因子2与神经病理性疼痛的深部自发性持续性表皮症状有关(Q2、Q3)。因子3与自发性骤发疼痛相关(Q5、Q6)。因子4与浅部自发性持续性表皮症状有关(Q1)。因子5包括的一项条目与感觉异常相关(Q12)。

表1 病人基本情况Table1 Main clinical characteristics of patients included in the study

表2 条目内容的阳性率Table 2 Frequency of items reported as ＞ 1

5.变化敏感性

第二次填表时的病人总体印象变化评分(p-GIC)和临床总体印象变化评分(c-GIC)与两次填表的CV-NPSI总分的变化（第二次CV-NPSI评分减第一次CV-NPSI评分）密切相关(分别为：ρ = 0.764;ρ = 0.793.P＜ 0.01)。p-GIC与各分项两次间评分变化呈中等程度相关（分别为ρ = 0.458、0.364、0.421、0.420、0.434.P＜ 0.01）。

讨 论

NP是一类常见疼痛，可原发或继发于多种疾病或诱因（如手术切口、糖尿病、中风等）。NP具有一系列共同特征，如烧灼感、刀刺样痛、电击样痛、触诱发痛、感觉异常等。虽然已有多种简便快捷的工具可用于NP的诊断[10]，但不能满足区分NP亚型、临床实验中收集全面的疼痛特征数据以及全面评估治疗各种NP亚型病人所得效果的需要[11]。

表3 中文版NPSI每项条目的组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)Table 3 Interclass Correlation Coefficient between of each CV-NPSI item in both visits.

NPSI是一种病人自测量表，被用于评估NP不同症状和体征，根据疼痛表型划分潜在的亚型。其信度及效度得到验证[12]，现已被翻译为50多种语言，被欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies, EFNS)、国际疼痛学会神经病理性疼痛学组(the NP special interest group of the International Association for the Study of Pain, NeuPSIG)推荐用于记录有关NP的临床实验的疼痛特征数据[13,14]。国外研究[15]证明NPSI量表简便易行，受条件限制小，能够比较全面地描述NP病人的症状及体征，并可根据量表各条目的评分进行因子分析以进一步探索性地划分NP病人的疼痛亚型，在针对慢性疼痛治疗中优于传统的疼痛评分。由于NPSI量表的内容对治疗后的变化敏感，还可用于观测治疗后的结局指标以利于进行进一步的数据分析。

原NPSI量表有法语和英语两个版本，由于在中国大陆没有中文版的NPSI，经授权后，我们对原英文版的NPSI进行了中文版。由于和原量表语言文化适应性上的差异，需要对CV-NPSI从效度和信度上进行验证。

完成CV-NPSI比完成原版NPSI病人时间长[8]，考虑到本研究中50岁以上病人占78.6%，且高年龄段中国人的文化水平和中国大陆医学知识普及率低于欧美国家这两个影响因素，可推断中国病人对CV-NPSI的接受度较好。本院疼痛领域专家讨论CV-NPSI的接受度、专业性、准确性、可操作性后也认为CV-NPSI表面效度好。

表 4 主成分分析最大变异法旋转后因子负荷Table 4 Rotated factor loadings and communalities:Varimax Rotation

VAS评分为病人对本身疼痛强度的直观描述，而NPSI的总分需要各条目评分经计算后得出。两次CV-NPSI量表的总分与两次VAS评分都相关。两次填表的CV-NPSI总分的变化（第二次CV-NPSI评分减第一次CV-NPSI评分）与两次VAS评分的变化（第二次VAS评分减第一次VAS评分）也明显相关。说明CV-NPSI的总分也能对病人的总体疼痛强度及变化进行直观描述，即聚合效度好，这与原版NPSI验证实验得出的结果一致。

组内相关系数(ICC)用于衡量和评价再测信度。ICC的值位于0～1之间。0表示不可信，1表示完全可信。一般认为系数低于0.4表示信度较差，大于0.75表示信度良好。经4±1周再次填写CV-NPSI量表认为疼痛情况无变化的病人(p-GIC = 4)有46名，这些病人所填写的量表的总分和各项条目的ICC都在0.850以上，说明CV-NPSI信度良好。

通过主成份分析，从病人人群中得到5个因子即5种疼痛亚型，各个因子没有交集，这点与原版NPSI测得的结果一致。五个因子占总方差的累计百分比高，说明5个亚型能代表病人人群中的大多数。有学者认为自发性持续性疼痛分为两大类，烧灼感属于浅表类，绞榨感、受压感属于深部类[16]。本研究烧灼感属于因子4，绞榨感、受压感属于因子2，我们实验得出的这一结果与该观点及原版NPSI符合。由于实验只纳入了140名病人，尚不清楚在更大范围的NP病人人群中是否还存在其他的疼痛亚型，或者在更大范围病人人群中以上的亚型之间是否还可能因为出现相互交集，从而减少总亚型数量的可能。

应用NPSI量表对NP病人进行疼痛亚型的划分可以指导个体化按机制治疗疼痛。本研究划分出的亚型3主要表现为自发性骤发性疼痛，主要症状为闪电样痛，大部分三叉神经痛病人可归为此亚型。这种疼痛与主要传入神经元的异位电活动有关。受损神经纤维和神经纤维上电压门控离子通道的表达增多降低了阈电位并引起异位神经放电，对这一类病人使用离子通道阻滞剂的可能会有更好效果[17]。DT Demant等[18]在一项使用奥卡西平（非选择性钙钾通道阻滞剂）的随机、双盲、安慰剂对照研究中发现与无自发性骤发性疼痛的病人相比，有自发性骤发性疼痛的病人使用奥卡西平能获得更好的疗效。

本研究中两次CV-NPSI总分的变化与病人总体印象变化评分密切相关，说明CV-NPSI量表能够对病人的疼痛变化和治疗效果进行评估，这一点与原版NPSI一致。CV-NPSI各分项两次间的评分变化与病人总体印象变化评分呈中等相关，而原版NPSI各分项之间的评分变化与与病人总体印象变化评分没有显示出相关。产生差异的原因除了样本的疾病构成及人种差异外，还可能因对疼痛的治疗方案不同导致。NPSI量表的制定建立“在不同的症状或体征可能代表着不同的潜在机制，针对既定的潜在机制制定恰当的治疗方案能得到更好的治疗效果”的假说基础上[6,8]。与原版研究治疗疼痛方案不同可能导致这一结果。下一步应该在大样本的基础上，进行按表型、随机、对照、双盲、严格控制用药方案的研究。

目前已有学者对以往多项与安慰剂对比没有显示出有意义的治疗效果的对照实验进行因果分析，发现用NPSI量表记录基线数据的实验组人群中有疼痛改善与对照组相比有意义的亚型。Freeman等[2]用NPSI对四项使用普瑞巴林的对照实验病人的疼痛特征数据进行了分析，这四项实验中有三项与安慰剂对比没有显示出意义。而分析得出病人5种亚型中有3种使用普瑞巴林疼痛改善更明显。另一项研究中[19]133名创伤后神经痛病人使用趋化因子2拮抗剂AZD2423没有显示出比安慰剂更好的镇痛效果。然而使用NPSI量表进行数据分析，结果显示以感觉异常和自发性疼痛为主的亚型人群使用AZD2423获得更好的治疗效果。在另一项围手术期使用小胶质细胞抑制剂米诺环素以改善椎间盘切除后病人持续性疼痛的研究中，实验组与对照组没有显示出差异，而NPSI量表分项“深部持续性疼痛”评分大于3分的病人则显示出疼痛显著改善[20]。这一方面说明在对NP病人划分亚型并以此作为预后的评估手段方面，NPSI量表具有重要的临床意义。另一方面说明这些获得更佳疗效的病人所表现出的疼痛亚型的潜在机制可能就对应着相应药物的作用机制。

本研究通过对原版NPSI翻译后得到CV-NPSI。通过单中心研究发现：①CV-NPSI效度好，信度高，适用于以中文为母语的NP病人。②因子分析显示CV-NPSI能检测构成NP症状的不同元素，而且同时可划分出5种疼痛亚型。③CV-NPSI总分变化敏感性高，各分项变化敏感性中等，总分和分项变换都可以用于评估疼痛变化和治疗效果。

本研究尚存在一些不足之处：①本研究只是在单中心基础上对CV-NPSI进行的初步验证，全面地验证尚需在全国各地通过多中心进行，以加强验证的说服力。②本研究样本选择的病种偏少，进一步若要对NP进行全面的分型需要对纳入更广泛的病种。进一步，我们拟进行多病种、大样本的多中心研究，进一步验证我们在单中心研究中发现的CV-NPSI的优点及特点。