超声乳化白内障手术采用两种不同切口对早期术后干眼的影响

王伟中，张顺华

（1.龙岩市第二医院眼科，福建 龙岩 364000；2.龙岩市第二医院康复科，福建 龙岩 364000）

随着我国步入老龄社会，老年人白内障的发病率日益增加，目前采取的超声乳化联合人工晶体植入术成为主要术式，术后常有干涩、异物感、畏光、视物模糊等表现，统称为干眼。白内障超声乳化术后干眼通常与手术操作对眼部损伤有关，目前常用的手术入路为经透明角膜切口和巩膜隧道切口[1]，而二者对术后干眼的影响尚不十分明确。为此，本研究对128例白内障患者进行了一项随机对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2017年8月于本院就诊的单纯白内障患者，纳入标准：符合《眼科临床指南》（2006年）白内障的诊断标准[2]，且白内障对视力的影响等于或低于0.3；排除标准：患者无干眼、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、眼外伤，无眼部手术史。共纳入患者128例，采用随机数表法按切开入路不同分为：角膜组68例，其中男36例（38眼），女32例（33眼），平均年龄（66.5±9.25）岁，平均病程（6.5±1.2）年；巩膜组60例，其中男32例（36眼），女28例（35眼），平均年龄（64.5±9.50）岁，平均病程（6.2±1.3）年。两组临床资料比较差别无统计学意义，具有可比性。患者均签署了知情同意书。

1.2 方法 术前30分钟扩瞳，术前10分钟表面麻醉。两组辅助切口均位于2点角膜缘内1 mm处。角膜组接受经透明角膜切口的PHA，选择角膜11点位置做切口，宽约为32 mm。巩膜组接受经巩膜隧道切口的PHA，在11点位以穹隆部为基地，剪开球结膜做平行隧道至角膜透明区约1 mm。此后两组操作方式相同，植入后房型折叠人工晶状体，术后给予两组患者妥布霉素地塞米松滴眼液，连续2周。

1.3 随访与评价指标 比较两组术前及术后24小时内、1周、2周的干眼发生率和各项临床指标。

1.3.1 下泪河高度（LTMH） Oculus眼表分析仪能初步判断泪液分泌量，检查时泪河图自动呈现，手动测量泪河上下极对应点之间的宽度，取2次测量的平均值，大于0.2 mm为正常[3]。

1.3.2 泪膜破裂时间（BUT） 下睑结膜滴入荧光钠，嘱患者眨眼3次，以患者最后一次平视睁眼到出现第一个黑斑的时间来计算，BUT＞10秒为正常。

1.3.3 角膜荧光素钠染色评分（SCSF） SCSF采用12分法，把角膜划分为4个象限，每个象限0～3分，无染色为0分，1～30个点状着色为1分，＞30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状染色融合、丝状物及溃疡等。

我国干眼诊断标准：有干眼症状，BUT≤5 s或SIt（无表面麻醉）≤5 mm/5 min；有干眼症状，5s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIt（无表面麻醉）≤10 mm/5 min，同时有角膜荧光素染色阳性[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后干眼发生率比较 术后24小时内、1周、2周，巩膜组干眼发生率明显低于角膜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后干眼发生率比较（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

表1 两组术后干眼发生率比较（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

干眼发生率2周14（19.7）5（7.1）4.921 0.026组别角膜组巩膜组χ2值P值眼数71 71 24小时内19（26.7）9（12.6）4.448 0.034 1周16（22.5）7（9.9）4.202 0.040

2.2 两组LTMH的比较 两组术后24小时内、1周、2周的LTMH均较术前明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；巩膜组LTMH明显高于角膜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组泪膜的稳定性比较 两组术后24小时内、1周、2周的BUT均较术前明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后巩膜组BUT长于角膜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组术前、术后LTMH比较（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

表2 两组术前、术后LTMH比较（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

术后2周0.19±0.05 0.22±0.06-3.237 0.002组别角膜组巩膜组t值P值眼数71 71术前0.36±0.08 0.37±0.07-0.793 0.429 24小时内0.17±0.06 0.19±0.05-2.158 0.033 1周0.18±0.05 0.20±0.04-2.632 0.009

表3 两组术前、术后BUT比较（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

表3 两组术前、术后BUT比较（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

术后2周5.14±0.74 5.46±0.78-2.508 0.013组别角膜组巩膜组t值P值眼数71 71术前8.02±0.76 7.98±0.82 0.301 0.764 24小时内3.82±0.66 4.16±0.63-3.140 0.002 1周4.36±0.82 4.82±0.86-3.262 0.001

2.4 两组SCSF结果比较 两组患者术后的SCSF较术前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后巩膜组评分低于角膜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术前、术后SCSF比较（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

表4 两组术前、术后SCSF比较（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

术后组别角膜组巩膜组t值P值眼数71 71术前1.22±0.56 1.28±0.58-0.627 0.532 2周2.14±0.60 1.86±0.54 2.923 0.004 24小时内2.56±0.66 2.16±0.63 3.694 0.000 1周2.36±0.62 2.08±0.56 2.824 0.005

3 讨论

随着PHA的开展，手术虽极大的提高了患者的视力，但部分患者在术后早期出现术眼干燥、异物感、烧灼感、视疲劳、流泪、畏光等干眼的表现，影响患者的生活。本研究对PHA患者常用的切口方式，即透明角膜切口及巩膜隧道切口式进行比较，观察术后早期干眼发生率有无差异，为合理选择手术切口，减少术后干眼的发生率提供指导。

本研究结果显示：第一，两组患者术后均有干眼发生，巩膜组干眼发生率明显低于角膜组。其机制可能是：透明角膜切口导致更多的神经损伤，角膜易出现营养障碍，导致上皮细胞水肿[5]、黏蛋白在眼表的分布不均、泪液的黏液成分发生改变，使液层和脂质层无法很好的附着，影响泪膜重建[6]。透明角膜切口由于切口在角膜缘，可造成术后角膜的不规则性增加，导致泪膜的表面张力增大，泪膜极不稳定[7]。第二，两组术后LTMH较术前均有下降，巩膜组LTMH明显高于角膜组；术后巩膜组BUT长于角膜组，原因是：角膜的感觉神经来源于三叉神经眼支，在角膜缘形成神经丛，而角膜切口切断了角膜缘的神经纤维，使局部及中央角膜知觉减退，会阻碍泪腺正常的放射弧，瞬目次数减少，泪腺负反馈降低，泪液分泌减少，使LTMH下降，BUT缩短[8]。第三，术后巩膜组评分低于角膜组，原因是：角膜切口对角膜的损伤更大，故干眼的程度更重[9]。以上结果提示：白内障超声乳化经巩膜隧道切口术后早期干眼的发生率更低，程度更轻。

综上所述，与透明角膜切口相比，在PHA术中选择巩膜隧道切口术后早期干眼的发生率更低，程度更轻，值得临床推广应用。