ERCP及EST联合LC治疗胆总管结石的效果观察及对患者预后的影响

郑纪虎

（江苏省苏州市常熟市第二人民医院肝胆外科，江苏 苏州 215500）

胆总管结石多发于胆总管下端，可分为原发性结石及继发性结石两类[1]。此类患者病情严重程度及临床表现的轻重主要取决于结石堵塞的程度及胆道感染存在与否[2-3]。虽部分患者可自行排除结石，但绝大多数还需要接受外科手术的干预[4]。传统的开腹手术虽能较好的清除结石，但存在对患者创伤大且术后并发症多、患者恢复时间长等不足，不利于患者的预后[5]。随着我国腹腔镜和内镜技术的不断发展，在外科临床上的应用也越发广泛。本研究以128例胆总管结石择期手术患者为观察对象，以探究内窥镜逆行胰腺胆总管造影术（ERCP）/内窥镜下切开括约肌术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石的效果及对患者预后的影响，旨在为胆总管结石患者临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性分析方法，所纳入的128例受试者均为2016年3月～2018年3月本院肝胆外科收治的胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：经B超、CT等影像学检查确诊者；首次确诊且尚未接受系统治疗者；符合内镜治疗及无急诊手术指征，住院期间接受手术治疗者；无手术禁忌证者；临床资料完整。排除标准：术后病理诊断确诊为肝胆管肿瘤类疾病者；患精神类疾病不能配合治疗者；哺乳期及妊娠期妇女；胆总管末端的狭窄长度≥15 mm者；十二指肠乳头旁存在憩室解剖学结构异常者；年龄＜30岁者；凝血功能异常者。

根据患者治疗方法分为对照组及观察组。观察组76例，其中男42例，女34例；年龄37～67岁，平均年龄（48.47±7.03）岁；结石直径1.1～1.5 cm，平均直径（1.23±0.09）cm；合并胆囊结石47例。对照组52例，其中男29例，女23例；年龄38～66岁，平均年龄（47.84±6.73）岁；结石直径1.1～1.4 cm，平均直径（1.26±0.09）cm；合并胆囊结石32例。经统计学分析，两组患者在临床资料方面比较，差异无统计学意义。本研究内容及方法符合本院医学伦理委员会相关要求及规定，经审核批准通过后开展。

1.2 手术方法 对于合并胆囊炎、胆管炎的患者，先行抗感染、退黄等常规治疗，并完善术前相关检查以确保无禁忌证。观察组行ERCP/EST联合LC治疗：①ERCP造影检查。嘱患者保持左侧卧位，于咽部处给予麻醉后将十二指肠镜插至患者十二指肠乳头处，开展逆行胰胆管造影以明确胆总管的解剖结构，结石的部位与数目等。②EST治疗。向11～12点方向，沿胆总管总走行并切开Oddis括约肌约8 mm，随后开展内镜下网篮取石术；于结石取净后，二次行胆总管造影以确保无结石残留。③LC治疗。于ERCP术后3小时、24小时，患者复查血、尿淀粉酶和血常规，结果均正常者一期行LC术治疗。全麻，嘱患者保持仰卧位，在脐下缘1 cm处行切口，选用4孔/3孔法入腹插入气腹针，建立CO2气腹，并维持患者腹腔内压于13 mmHg。对于合并胆囊结石的患者，于近胆囊侧采用钛夹将全部或者部分胆囊管夹闭，随后牵拉胆囊底部，以充分解剖暴露患者胆囊三角。术后根据患者术中情况滞留引流管，于48小时后拔除。观察组所有患者于ERCP术后经相关检查，各项指标均在正常范围内，故均接受一期行LC术治疗。

对照组患者行传统开腹手术治疗：全麻，嘱患者保持仰卧位，术中切除胆囊（合并胆囊结石患者）并进行胆总管切开取石术，术后放置引流管，于术后3～4周经T管造影显示胆总管下端无结石且通畅无阻，则可拔除。

1.3 观察指标 对比观察两组患者住院时间、肛门排气时间、术后禁食时间及术后1天患者白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎性因子水平，以评价手术治疗效果。同时，对比观察两组患者术后并发症发生情况及结石残留率、复发率，以评价两组的手术方法对患者预后的影响。IL-6及CRP水平测定：于术后1天抽取两组患者外周静脉血2 ml，选用酶联免疫吸附法进行测定。并发症包括：腹腔出血、胰腺炎及切口感染。

1.4 统计学方法 本研究数据均用Excel 2016录用并予以归纳、整理，选用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗效果比较 观察组所有患者于ERCP术后经相关检查，各项指标均在正常范围内，故均接受一期行LC术治疗，且LC术中均无胆囊结石滑落至胆总管的病例。两组患者均一次取石，未接受二次手术治疗。

观察组患者住院时间、肛门排气时间及术后禁食时间均明显短于对照组，且术后1天血清IL-6、CRP水平均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者手术治疗效果比较（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

表1 两组患者手术治疗效果比较（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

组别观察组（n=76）对照组（n=52）t值P值住院时间（d）10.97±3.02 17.54±7.14 7.151＜0.001肛门排气时间（d）2.12±1.03 3.14±1.26 5.021＜0.001术后禁食时间（d）2.04±0.48 3.26±0.67 12.005＜0.001 IL-6（ng/L）16.87±2.54 31.26±4.23 24.018＜0.001 CRP（ng/L）40.86±5.04 68.43±7.16 25.578＜0.001

2.2 两组患者预后情况比较 观察组发生3例术后胰腺炎，未发生术后腹腔出血及切口感染病例，残留结石1例，复发6例；对照组发生2例腹腔出血、4例切口感染，1例术后胰腺炎，残留结石2例，复发5例。观察组患者并发症发生率（3.94%）明显低于对照组（11.54%），差异具有统计学意义（χ2=3.880，P=0.049）；两组残留结石率及结石复发率接近（观察组vs对照组：残留结石率1.32%vs 3.85%；结石复发率 7.89%vs 9.62%），差异无统计学意义（χ2残留=0.864，P=0.353；χ2复发=0.116，P=0.733）。

3 讨论

胆总管结石为肝胆外科常见的胆道疾病，患者多以高热、上腹绞痛及黄疸等为主要临床症状[6-7]。目前，手术治疗仍为临床上治疗胆总管结石的常用方法，但对患者造成的创伤较大，且患者术后恢复相对较慢，且后遗症较多，不利于患者的预后[8]。随着我国内镜等技术的发展，通过内镜对胆总管结石进行治疗的方案逐渐增多，其中以ERCP/EST术较为常见[9-10]。

ERCP及EST治疗胆总管结石因创伤小，能准确了解患者胆结石的位置、数量的信息，故患者于术中痛苦较小；同时，联合LC术既保留了患者胆总管之前的自然解剖结构，又通过造影准确地将结石取出，降低了对患者胆总管的损伤，较好地避免了因EST手术失败导致的二次手术对患者造成的不必要损伤[11-12]。本研究结果显示，观察组患者住院时间、肛门排气时间及术后禁食时间均明显短于对照组，患者并发生发生率（3.94%）明显低于对照组（11.54%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后残留结石率及结石复发率差异无统计学意义；本研究结果与林萍等[13]相关研究所得结论一致。提示ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石具有较佳的效果，这可能与ERCP通过利用患者机体的腔道，故无手术痕迹，联合EST进行取石避免了对患者胆总管的切开，极大程度地降低了损伤，且以上术式联合LC属于微创手术，与传统手术相比，LC术中仅需建立3～4个孔，不需要切开患者组织器官，且术中通过显示屏幕将相应部位的结石放大，故提高结石的清除率，于患者术后恢复，缩短了住院时间。

胆总管结石等疾病本身会导致患者胆管发生炎症反应，同时手术创伤亦会增加机体内相关炎性因子的分泌量[14-15]。IL-6及CRP均为组织在创伤或急性炎症反应期内主要的细胞因子，可用于对术后早期炎性并发症进行判断，且其水平与患者机体炎性反应程度呈现出明显的正相关性[16]。IL-6能够促使机体内B细胞前体转化成产生抗体的细胞，从而促进肾上腺皮质激素的快速释放并发挥相应作用[17]。CRP能够激活机体的补体系统，从而进一步释放炎性因子，促进细胞间的黏附及吞噬反应[18]。本研究结果显示，观察组患者术后1天血清IL-6、CRP水平均明显低于对照组（P＜0.05）；提示ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石能明显降低患者体内炎性因子水平，有利于避免患者在围术期过渡处于炎症状态，故有利于的预后。

相关文献报道[13]，内镜下取石的成功率可达93.0%。行ERCP/EST联合LC前医师需对胆囊三角结构进行充分地了解，并对胆囊管与胆总管之间的关系、胆囊管的变异和患者有无肝胆囊管等生理解剖结构变异等熟练掌握，以避免手术中对患者胆管结果造成损伤，增加手术安全性。

综上所述，ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石效果显著，能显著缩短患者住院时间，降低术后患者体内炎症反应程度，同时可明显改善患者预后，值得对有适应证的胆总管结石患者推广使用。但本研究尚存在一定不足，未对患者术后远期疗效进行观察，故还需扩大样本量，进一步深入研究。