腰硬联合麻醉下剖宫产术中产妇不同体位干预的效果观察*

钟影，汤琼瑶，薛祥庆

（海口市妇幼保健院手术室麻醉科，海南海口，570203）

腰硬联合麻醉是剖宫产术常用的麻醉方法，具有起效迅速、镇痛效果确切等优点［1］。但腰硬联合麻醉同时也阻滞椎旁交感神经，导致周围血管扩张，外周血管阻力降低，加之产妇仰卧位时妊娠子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，引起围手术期低血压，即仰卧位低血压综合征［2］。严重低血压可引起产妇循环衰竭、胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症，危害母婴健康［3］。体位干预是预防腰硬联合麻醉下剖宫产术中产妇低血压的常用手段。当前，剖宫产术中多采用将产妇体位左倾30°的体位干预，可减轻下腔静脉压迫，预防产妇低血压，但仍有部分产妇无法获益。原因可能与左倾30°体位仅能解除子宫对下腔静脉的压迫，却无法加速血液回流［4］。因此，针对上述问题，笔者于2017年1月至9月在原有体位左倾30°基础上进行体位改良，即联合左倾30°抬高床尾15°体位对产妇在稳定血流动力学、预防低血压方面取得较好效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至9月在本院行剖宫产术的150例初产妇为研究对象，采取随机数字表法将患者分为A组、B组和C组，每组50例。A组年龄21～38 岁，平均（28.65±4.77）岁；体质量指数（body mass index， BMI） 20～25 kg/m2，平均（22.15±2.54）kg/m2；孕周 36～42 周，平均（38.91±1.22）周。B 组年龄 20～41 岁，平均（29.12±5.29）岁；BMI 19～ 25kg/m2，平均（21.64±3.47）kg/m2；孕周 36～41 周，平均（38.62±1.14）周。C 组年龄 22～43 岁，平均（29.81±5.36）岁；BMI 21～26kg/m2，平均（22.71±2.68）kg/m2；孕周 36～42周，平均（39.07±1.36）周。 3组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：产妇行腰硬联合麻醉；美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologist，ASA）制订的麻醉分级标准为I～II［5］；初产妇；足月、单胎。 排除标准：椎管内麻醉禁忌症；合并严重妊娠并发症；多胎妊娠；合并高血压。

1.3 方法

产妇入室后建立静脉通道，常规监测心电图、血氧饱和度（pulseoxygensaturation，SpO2），连接 NICOM监测心输出量（cardiac output，CO）、每搏量（stroke volume，SV）、心 率 （heart rate，HR）、平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）等，穿刺前静脉滴注10mL·kg－1·h－1乳酸林格氏液， 选择 L2－L3间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，用腰麻针经硬膜外穿刺针管腔内行腰麻穿刺，当脑脊液流出后，注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液3mL，然后置入硬膜外导管，产妇翻身平卧于手术台上，其中A组产妇取仰卧位，B组保持手术床左侧倾斜30°体位，C组保持手术床左侧倾斜30°并抬高床尾15°体位，直至胎儿取出。

1.4 观察指标

①血流动力学：产妇术前、麻醉后20min的心率和平均动脉压。②低血压：产妇术中收缩压＜90mmHg或低于基础值25%即可定义为低血压［6］。③麻黄素使用率为术中使用麻黄素的产妇例数÷总例数。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料用均值±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用多组定量资料比较的LSD-t检验，检验水准α=0.05。计数资料采用百分率表示，多组间的比较采用kruskal－wallis检验，两两比较采用Bonferreni法，检验水准а'=0.0167。

2 结果

2.1 3组产妇术前和麻醉后20min心率及平均动脉压比较

3组产妇术前和麻醉后20min心率及平均动脉压比较见表1。由表1可见，3组产妇术前心率和平均动脉压比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。3组产妇麻醉后20min心率和平均动脉压比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），两两比较显示，A组与B组麻醉后20min心率、平均动脉压比较，差异有统计学意义（t=3.012、2.829， P=0.032、0.045）；B组与C组麻醉后20min心率、平均动脉压比较，差异有统计学意义（t=3.004、2.941， P=0.035、0.041）；A组与C组麻醉后20min心率、平均动脉压比较，差异有统计学意义（t=4.285、3.125， P=0.007、0.028）。

表1 3组产妇术前和麻醉后20min心率和平均动脉压比较（x±s）

2.2 3组产妇术中低血压发生率和麻黄素使用率比较

3组产妇术中低血压发生率和麻黄素使用率比较见表2。从表2可见，3组产妇术中低血压发生率和麻黄素使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，A组与B组、C组术中低血压发生率比较，差异均有统计学意义（χ2值7.901、16.840，P 值为 0.005、＜0.001）；A 组与 B 组、C组术中麻黄素使用率比较，差异均有统计学意义（χ2值为 31.562、51.492， 均 P＜0.001）；B 组与 C 组术中低血压发生率和麻黄素使用率比较，差异无统计学意义（χ2=5.005，P=0.025）。

表2 3组产妇低血压发生率和麻黄素使用率的比较 n/%

3 讨论

ORBACH等［7］研究证实，子宫机械压迫与硬膜联合麻醉药物神经阻滞协同作用是诱发产妇低血压的主要因素。产妇取仰卧位时，巨大的子宫对下腔静脉产生机械压迫，麻醉所致的肌肉松弛使产妇腹壁肌肉对子宫支托作用明显减弱或者消失，从而加剧子宫机械压迫，加之硬膜联合麻醉所致外周血管阻力降低，血液回流受阻明显，进而出现胸闷、恶心呕吐等低血压综合症状。因此，腰硬联合麻醉下产妇低血压发生率显著高于非产科患者［8］。本研究中，A组产妇低血压发生率为44.0%（22/50），与国内同类报道相似［9－10］，提示腰硬联合麻醉下剖宫产产妇取仰卧位，其低血压的发生率较高。血压下降对血流动力学干扰较大，不仅引起产妇不适，甚至还可能影响脐动脉血流，造成胎儿缺血缺氧等不良影响。由于盆腔左侧乙状结肠存在，妊娠晚期子宫多存在不同程度的右旋，极易压迫到位于脊柱右侧的下腔静脉，仰卧位时更加明显［11－13］。 腰硬联合麻醉后采用左倾 30°体位可解除子宫对下腔静脉的垂直压迫，增加回心血量和心排出量，减少低血压发生率，是目前临床常用的一种体位干预模式［14］。但此卧位仅能解除子宫对下腔静脉的压迫，无法使血液回流加快。本研究在产妇术中保持手术床左侧倾斜30°体位的基础上抬高床尾15°，目的是加快血液回流速度。结果显示，C组术中低血压发生率和麻黄素使用率较A组低（P＜0.001），C组与B组比较，差异无统计学意义（P=0.025）；C组麻醉后20min心率较A组和B组低，C组平均动脉压较A组和B组高（P＜0.05）。结果提示，产妇术中保持手术床左侧倾斜30°体位的基础上抬高床尾15°，在降低低血压发生率和麻黄素使用率的同时，还可降低产妇的心率和加快血液回流速度。原因可能：与仰卧位相比较，左倾30°体位缓解腰硬联合麻醉后产妇的血流动力学波动，但无法抑制麻醉平面上升过快，在此基础上联合抬高床尾15°，可通过体位调整，克服了麻醉平面上升过快的缺点，从而减少低血压发生加快血液回流速度［16］。

4 结论

综上所述，腰硬联合麻醉下剖宫产术中采取左侧斜卧30°并抬高床尾15°体位可让产妇获得较好的心率和平均动脉压，降低低血压发生率和麻黄素使用率。