诱导膜技术治疗感染性骨缺损患者的围术期护理*

程蓓，邱旭升，施鸿飞，仲小霞

（南京大学医学院附属鼓楼医院骨创伤科，江苏南京，210008）

骨缺损指的是机体骨结构完整性受破坏的一种疾病，严重创伤、肿瘤以及感染等为此类疾病的主要致病原因。目前，临床对大范围骨缺损的重建主要可采用带血管的腓骨移植技术、先短缩肢体再牵张成骨的技术治疗以及骨搬运技术，但上述技术手段对术者要求极高，且手术风险大［1］。MASQUELET等［2］认为，诱导膜技术是治疗长管状骨节段性缺损的一种新方式，其操作难度相对较小，手术时间短，患者耐受性好，且术后并发症发生率低，患者骨愈合时间少、负重时间早，特别是对于大范围骨缺损、骨缺损伴严重感染的患者具有较好优势［3］。 APARD 等［4］结果显示，该治疗方式会造成深部感染等症状的发生，且患者通常需要接受二期手术，这对患者围术期护理提出了更高要求。本院2016年12月至2017年12月共收治80例行诱导膜技术治疗的感染性骨缺损患者，现将护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年12月至2017年12月收治的80例（82处）行诱导膜技术治疗的感染性骨缺损患者，其中男62例，女18例，年龄 21～69岁，平均（36.8±2.4）岁。所有患者均为创伤后出现的感染性骨损伤，其中骨缺损位于胫腓骨55例（57处），股骨 16例（16处）、跟骨 5例（5处）、尺桡骨 3例（3处）、锁骨1例（1处）。发病至实施诱导膜技术治疗时间为 0.5～37 个月，平均（6.3±1.0）个月。 79例经过影像学、实验室检查等确诊为感染性骨缺损，1例患者在术中证实。

1.2 手术和治疗方法

①诱导膜形成期 （一期手术）。彻底清除坏死的骨组织、周围软组织，并取深部组织作为细菌培养。经彻底清创后，所有患者均采用石膏外固定、支架固定。骨缺损处植入含抗生素骨水泥团块（庆大霉素1 g+万古霉素2 g），骨缺损大小根据所填充的骨水泥进行估算，本组患者骨缺损为15～150 cm3，中位数47.4 cm3。术后根据细菌培养结果静脉滴注敏感抗生素，共用10～30d，待红细胞沉降率、C反应蛋白正常或接近正常后，给予口服抗生素（复方新诺明或利福平），服用时间为4周。患者在清创术后6～8周左右，对未发生感染、各指标维持正常范围内者实施二期手术。②自体骨移植期（二期手术）。手术时，小心去除骨水泥块，并且保护好骨水泥块周围形成的诱导膜，再取自体髂骨，剪碎后植入骨缺损处；若患者自体骨量不够，则可取同种异体骨补充（本组38处），最后缝合诱导膜和皮肤，固定骨断端。在患者接受二期手术后给敏感抗生素静脉注射，时间为10d。

2 结果

本组患者清创术后住院时间17～30d，中位时间22.2d；二期术后住院时间7～14d，中位时间10.0 d。80例（82处）骨折均达骨性愈合。1例腓骨远端骨折患者清创术后感染未能控制，后行多次清创术并最终行踝关节融合术。10例发生钉道感染，经治疗感染得到控制。

3 护理

3.1 心理护理

患者由于机体意外遭受伤害，其自我角色行为出现较大改变；本组患者清创术后住院时间17～30d；二期术后住院时间 7～14d，住院时间较长，两次手术均会使患者出现抑郁、焦虑等负性心理情绪。在诱导膜形成期主动向其介绍医院病区的环境、相关制度以及注意事项等，从而帮助患者尽快和适应角色的改变，及时掌握患者情绪变化状况，给予患者及时心理帮助。在自体骨移植期，鼓励和帮助患者，使其相信通过自身的努力能够战胜疾病，从而积极配合医护人员的治疗和护理工作，并投入到术后功能锻炼中。本组患者经过两个阶段的心理护理，负性情绪均得到明显好转。

3.2 钉道感染护理

一期术后常采用外固定支架固定，易造成皮下血肿和感染。每天常规用0.5%碘伏消毒伤口及伤口段骨圆针两次，及时调整螺钉及固定针的松紧度，避免由于外固定支架的松动而导致骨折部位的移位，影响骨折的愈合［5－6］。 本组患者有 10 例发生钉道感染，针道口皮肤发红，有渗出液及针眼周围皮肤红、肿、热、痛，及时加强对钉道周围的清洁，每天用20mL注射器抽取适量的75%酒精，在针道口滴注2～3滴，清除钉道口周围的分泌物，并做好分泌物培养，根据钉道感染的严重程度及分泌物培养结果实施针对性的治疗，经处理感染得到较好的控制。

3.3 功能锻炼

感染性骨缺损患者采用外固定器时间较创伤性骨缺损患者长，造成了邻近关节的活动范围受限，本组大部分患者有骨质疏松、踝关节伸屈困难，趾间关节僵硬等现象，术后功能锻炼至关重要。首先由主管医生、责任护士及康复师共同制订患者术后功能锻炼的初步计划，结合患者的实际情况及个人需求，制订个体化康复指导、功能锻炼和健康宣教计划并记录在册，同时制订功能锻炼依从性监督表，内容见表1。责任护士全程指导，向患者及家属发放功能锻炼指导的图片，进行示范，并告知其注意事项。在术后24h教会患者进行患肢足背、足趾伸屈活动以及股四头肌等长收缩训练，此外告知患者正确按摩足部，每次20min，3次/天。本组患者中7例由于足屈曲受限，嘱咐其行踝部屈伸锻炼，术后2d指导患者进行被动屈伸患肢膝关节，术后3d教会患者实施主动屈伸膝关节、患肢直腿抬高锻炼，每次10min，3次/天。及时纠正训练偏差，观察出现的异常情况，叮嘱患者不可自行下床负重行走，患肢避免旋转性动作，防止骨折。离床扶拐不负重行走及负重行走活动前，均需拍X线片观察骨痂生长情况，判断骨端是否愈合［7］。每天填写功能锻炼表。

表1 功能锻炼依从性监督表

3.4 预防深静脉血栓的发生

患者术前1d常规行双下肢静脉和髂静脉的B超检查，若无血栓形成，遵医嘱术后常规给予克赛皮下注射，1次/天，同时注意观察皮下注射后有否发生并发症及药物不良反应等。术后严密观察患者伤口状况及皮肤情况，通过对患者皮温、皮肤颜色等判断患肢有无肿胀、疼痛、血管充盈等情况发生；若存在紫绀肿胀则表明存在静脉回流障碍；若手术部位出现皮肤色白则表明动脉缺血［8］。在对患者实施诱导膜技术治疗后，我们的经验是：①术后若患者血管发生充盈，护理人员用手指按压，若在2s内能够恢复红润则表明正常，否则表明出现血运受阻；②患者术后若出现手术部位肿胀，会对其切口张力造成影响，所以应给予拆线处理，若患者出现剧烈疼痛，则给予镇痛药以缓解疼痛感。在对患者实施二期手术治疗后，术后第1天鼓励患者在可耐受情况下早期行足踝关节活动，同时口服或皮下注射抗凝药物。本研究中无患者发生深静脉血栓

3.5 骨感染复发的护理

本组1例腓骨远端骨折患者清创术后感染未能控制。主要的护理措施：清创后，主要观察创面的渗血情况，皮肤周围有无红肿热痛，同时观察体温变化情况，及时发现骨感染的发生。本组患者由于感染未能控制，反复清创后，关节面破坏较大，最终行踝关节融合术。

4 小结

文献报道［9］，应用诱导膜技术治疗骨缺损的愈合率高达90%以上。本组80例（82处）骨折均达骨性愈合，且所有患者均未再出现骨折，治疗效果确切。骨膜诱导术作为治疗骨缺损的新型治疗方式，其具有手术操作简单，手术时间较短等优点，但患者需要接受两次手术，且术后康复时间较长，因此有效围术期护理必不可少。通过对80例诱导膜技术治疗感染性骨缺损患者的围术期护理经验的总结，认为做好心理护理可提升患者治疗的信心，使其能够更好配合医护人员进行治疗和护理；结合患者的实际情况及个人需求，制订个体化功能锻炼方案，可促进骨性愈合；预防深静脉血栓的发生及做好钉道护理和感染护理，对减少术后并发症的发生具有重要的意义。