硫氮卓酮配合胺碘酮与单用胺碘酮对急性阵发性心房纤颤复律效果的比较

杨建坤 赵丽 韩凌 王平 王泊雅 刘士力 李京 张颖 尹月秋

1首都医科大学附属复兴医院1急诊科，2心内科（北京100038）

心房颤动简称房颤（atrial fibrillation，AF）。房颤分型[1]：（1）初诊房颤：初次发现房颤，无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性；（2）阵发性房颤：通常持续≤48 h，常自发终止；持续时间长者可达7 d，7 d内复律，也归为阵发性房颤。（3）持续性房颤：持续时间超过7 d；（4）长程持续性房颤：拟采用节律控制措施，持续时间超过1年；（5）永久性房颤：房颤被患者和医生接受，放弃节律控制治疗。成年人群房颤的发生率约为[2]1～2%，其中阵发性、持续性、永久性房颤分别占33.7%、16.7%、49.5%。急性阵发性快速心室率心房纤颤（简称急性房颤）是急诊最常见的急性心律失常之一，不少患者常为症状发作性，数日至数年发作一次，易反复发作，长期服药预防发作的风险及获益目前没有定论[3]。对阵发性房颤指南[4]推荐急诊复律或控制心室率以改善症状；急诊复律为最佳选择，可避免后续或（和）长期抗凝治疗（2016年欧洲房颤管理指南建议对CHA2DS2⁃VASc评分男性≥2分、女性≥3分者需启动长期抗凝）。胺碘酮为临床常用及指南推荐复律药物，但起效缓慢，患者常急诊滞留时间较长或在48 h复律时间窗内转复失败。硫氮卓酮为指南推荐[5]控制心室率药物之一，与胺碘酮相比有较快的心室率控制效果，但无转复窦律作用，寻找快速转复方法是临床医师的迫切需求。临床发现急性房颤转复窦律前大多心室率控制较慢后才能复律；笔者前期小规模观察发现急性房颤首先用硫氮卓酮控制心室率后部分患者自动复律；部分未复律者此时再伍用胺碘酮可较快复律，总体复律时间似乎短于单用胺碘酮组，且未见明显副作用，故推测二者配合应用在48 h复律时间窗内复律成功率或复律所需时间将优于单用胺碘酮，此治疗尝试既往较少报道。

本研究用前瞻性、单盲、随机方法，探讨硫氮卓酮配合胺碘酮对急性房颤复律效果是否优于单用胺碘酮法。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年5月至2017年11月，以在首都医科大学附属复兴医院急诊科就诊发作48 h内心室率大于100次/min急性快速心室率心房纤颤患者为研究对象，以硫氮卓酮配合胺碘酮为观察组，单用胺碘酮为对照组，按随机对照原则纳入试验。该研究已由首都医科大学附属复兴医院医学伦理委员会通过。

纳入标准：（1）发作48 h内心室率大于100次/min急性快速心室率房颤（心电图诊断）患者。（2）年龄≥18岁。（3）既往无严重肝肾功能不全，目前无呼吸衰竭、无发热。（4）既往无明确严重心脏瓣膜病，无现症甲亢。排除标准：（1）此次房颤发作≥48 h或时间无法考证者。（2）病态窦房结综合症患者。（3）严重收缩功能不全心力衰竭者。（4）低血压者BP≤90/60 mmHg。（5）合并预激综合征者。（6）需急诊PCI者。（7）妊娠。（8）对硫氮卓酮、胺碘酮任何一种药物过敏者。

1.2 资料收集

1.2.1 收集资料与分组所有患者均迅速完成心电图、心肌酶、hs⁃cTNT、BNP、电解质等检查，听诊肺部有无明显湿罗音，叩诊有无心界明显增大，未闻明显心脏瓣膜杂音等，评估有无严重心功能不全临床表现及需急诊PCI指征。无抗凝禁忌者按体重质量给予低分子肝素皮下注射抗凝，纠正电解质紊乱等，心肌缺血者可适当给予硝酸酯类等药物。收集年龄、性别、既往是否有房颤，高血压、冠心病，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑梗死史等，记录此次房颤发作至就诊时间、就诊后立即行心电图检查，监测生命体征。以随机对照原则分为观察组及对照组。

1.2.2 治疗方案观察组给予硫氮卓酮（商品名合贝爽）10～20 μg/（kg·min）持续泵注，同时给予胺碘酮（商品名可达龙）150 mg静脉推注，继续1 mg/min静脉泵注，1 h后心室率仍大于100次/min则再次给予胺碘酮75 mg静脉推注，维持1 mg/min静脉泵注，在心室率低于60次/min时暂停硫氮卓酮。对照组给予胺碘酮150 mg静脉推注，继续1 mg/min静脉泵注，1 h后心室率仍大于100次/min则再次给予胺碘酮75 mg静脉推注，维持1 mg/min静脉泵注。持续心电监测，每5 min测量血压一次。治疗终点指标：主要指标：成功转复为窦性心律；或超过48 h复律时间窗。次要指标：严重低血压BP≤80/50 mmHg，或有临床不耐受症状。

1.2.3 观察指标（1）记录初始心室率、血压、发作至就诊时间；（2）记录心率降至90次/min时间；（3）记录在急性房颤发作48 h时间窗内成功复律例数，记录用药至复律时间；（4）记录有无胸闷、胸痛、头痛、头晕等不良事件；记录复律后常规12导联心电图；（5）记录复律后血压，心率。

1.3 统计学方法应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以表示，行两独立样本t检验；计数资料使用χ2检验，百分比表示率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者一般资料满足纳入标准患者146例，剔除8例未严格按照试验治疗措施患者，其中4例治疗中自动离院，4例住院后更改治疗方案，共138例纳入分析，其中观察组42例，对照组96例。

组间基础资料：性别，年龄，既往房颤、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑梗死史，来诊时心率、血压、发作至就诊时间、BNP两组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者基线一般临床资料Tab.1 Demographics and clinical data of patients ±s

表1 患者基线一般临床资料Tab.1 Demographics and clinical data of patients ±s

t（χ2）值基线资料男性[例（%）]年龄（岁）发作时间（h）BNP（pg/mL）来时心率（次/min）初收缩压（mmHg）初舒张压（mmHg）房颤史[例（%））高血压史[例（%）]糖尿病史[例（%）]冠心病史[例（%）]COPD史[例（%）]脑卒中史[例（%）]观察组（n=42）13（30.95）75.96±1.92 4.57±1.02 258.03±56.49 129.93±3.34 130.11±4.58 79.68±2.70 30（71.43）31（73.81）12（28.57）13（30.95）3（7.14）1（2.38）对照组（n=96）45（46.88）75.11±1.19 2.66±0.46 236.15±37.16 125.80±2.85 128.91±2.79 76.75±1.83 61（63.54）69（71.88）26（27.08）26（27.08）4（4.16）4（4.16）3.042-0.379-1.708-0.324-0.926-0.223-0.900 0.809 0.055 0.032 0.216 0.537 0.216 P值0.094 0.706 0.096 0.748 0.358 0.824 0.372 0.437 0.815 0.839 0.684 0.435 0.684

2.2 有效性及安全性

2.2.1 有效性观察组95.24%患者（40/42例）成功转复，对照组95.83%患者（92/96例）成功转复，两组相比差异无统计学意义（χ2=0.910，P＞0.25）。两组复律时间比较：观察组为（7.41±1.03）h，对照组为（7.57± 0.74）h，两组相比差异无统计学意义（P＝0.903）。两组间心率降至90次/min时间：观察组为（113±19）min，对照组为（183±16）min，两组相比差异有统计学意义（P＝0.006）。复律时舒张压：观察组（63.90±1.77）mmHg低 于 对 照 组（71.63 ± 1.73）mmHg（P＝0.003）。复律时心率，复律时收缩压对照组与观察组相比两组无明显差异。见表2。

2.2.2 安全性观察组及对照组均有部分患者有暂时性心动过缓，但两组均未见明显副作用，无胸闷、胸痛、头痛、头晕等不良事件，无临床不耐受病例。

表2 硫氮卓酮配合胺碘酮与单用胺碘酮成功复律患者复律时指标Tab.2 Patients of cardioversion were used Diltiazem cooperates Amiodarone or Amiodarone alone index ±s

表2 硫氮卓酮配合胺碘酮与单用胺碘酮成功复律患者复律时指标Tab.2 Patients of cardioversion were used Diltiazem cooperates Amiodarone or Amiodarone alone index ±s

指标复律成功率[例/例（%）]复律用时（h）症状缓解时间（min）复律心率（次/min）复律后收缩压（mmHg）复律后舒张压（mmHg）观察组（n=40）40/42（95.23）7.41±1.03 113±19 62.60±1.90 119.37±3.10 63.90±1.77对照组（n=92）92/96（95.83）7.57±0.74 183±16 63.00±1.09 123.49±1.69 71.63±1.73 t（χ2）值0.910-0.123 2.828 0.183 1.168 3.124 P值0.401 0.903 0.006 0.856 0.249 0.003

3 讨论

房颤一旦发生可致心排量下降及血栓形成，心排量下降可致心功能不全，心绞痛，低血压等；心房血栓脱落可致脑卒中及其它部位栓塞[6]。房颤患者发生卒中[7]可造成长期致残或死亡，房颤持续数小时就会发生心房电重构及心房内附壁血栓形成。房颤临床治疗目标是减轻症状和预防严重并发症，主要包括：抗凝及基础疾病治疗；控制心室率以减轻患者的症状；转复窦律。发生48 h内房颤，转复窦性心律为最佳选择。房颤持续时间越长，转复窦性心律越困难，成功率越低，转复后也不易维持窦律。复律方法包括电复率、抗心律失常药物或射频消融治疗。电复律和射频消融为有创操作，消融费用昂贵，成功率尚不令人满意，对于大多数房颤，抗心律失常药物复律仍然是首选[8⁃9]。

胺碘酮是2012、2016ESC房颤管理指南推荐复律药物，是以Ⅲ类抗心律失常药作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常电生理作用，包括轻度阻断去极化时的钠通道、阻断复极时钾离子通道及钙离子通道发挥作用；此外，还具有非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧、扩张外周动脉、降低外周阻力等作用。2012、2016ESC房颤管理指南推荐β⁃阻滞剂，硫氮卓酮，地高辛，胺碘酮等为控制心室率药物（ⅠB类推荐）。硫氮卓酮为慢钙通道阻滞剂[10]，在动作电位时相2与慢钙通道结合，阻滞钙离子进入细胞内，延长房室结有效不应期及相对不应期，减慢房室结传导；已有研究显示硫氮卓酮较胺碘酮有较快控制心室率作用[11]。

多数报道[12⁃13]对急性阵发性房颤复律的成功率60%～90%左右，有10%～40%患者常在48 h复律时间窗内无法转复，原因为胺碘酮起效较慢。硫氮卓酮虽较胺碘酮有较快的心室率控制效果，但无转复窦律作用，另有部分医师担心硫氮卓酮安全性而限制其临床应用，如诱发心衰加重等，但指南已明确说明左室EF≥40%为ⅠB类推荐，并被国内实践证实对收缩功能保留的心衰安全[14-15]。由于目前单一药物应用具有局限性，因此考虑将两种优势互补的药物联合应用，取长补短，以发挥更好的效果。国外研究[16]伊布利特与胺碘酮联合应用转复快速房颤或房扑显示复律成功率提高，安全性尚可，为本研究提供了理论基础；另笔者前期观察性试验未发现硫氮卓酮联合胺碘酮治疗急性房颤有明显不良反应促进了本临床试验的实施。

本研究显示：硫氮卓酮配合胺碘酮治疗阵发性急性快速心室率心房纤颤在经过选择的患者群安全可行，尽管部分患者有心动过缓出现，但并没有观察到胸痛、胸闷、喘憋、头晕、头痛等心脑供血不足临床表现，均为暂时性，停药或减量后自行恢复；硫氮卓酮配合胺碘酮治疗阵发性急性快速心室率房颤可以尽快缓解患者心悸、胸闷等症状，缩短患者不适时间及减少心绞痛、心功能不全、低血压等并发症发生的概率；硫氮卓酮配合胺碘酮治疗阵发性急性快速心室率心房纤颤未观察到有统计学意义的复律成功率或复律所需用时的减少，说明复律效果仍只与胺碘酮有关；本试验患者复律成功率总体较高，在95%左右，可能与患者筛选群体有关；患者复律时收缩压未见明显统计学差异，舒张压联合治疗组偏低，考虑与硫氮卓酮减慢心室率同时兼具一定降压作用有关，但未观察到明显临床意义。

综上所述，硫氮卓酮配合胺碘酮治疗阵发性急性快速心室率心房纤颤临床可行，可以尽快缓解患者心悸、胸闷等症状；但复律所需时间及成功率与单用胺碘酮无差别；硫氮卓酮配合胺碘酮或单用胺碘酮均具有较高急性房颤复律成功率。