纳布啡与舒芬太尼用于宫腔镜手术的麻醉效果比较

毕小宝 王琼 张高龙 易艳萍 谭永红

广州市妇女儿童医疗中心麻醉科（广州510623）

宫腔镜手术因其创伤小、患者恢复快被认为系宫腔及宫颈良性病变治疗的理想术式，但术中膨宫、牵拉宫颈等操作均会对机体产生较大刺激，给患者带来不同程度的疼痛与不适感[1]。目前对于宫腔镜手术的麻醉多以丙泊酚复合阿片类镇痛药的静脉全身麻醉为主。纳布啡是一种新型阿片受体κ激动μ部分拮抗剂，具有镇痛效果强，呼吸抑制作用轻微，相关不良反应的发生率低等特点[2-3]本研究拟比较纳布啡和舒芬太尼复合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果及安全性，为临床麻醉用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2017年5月于本院择期进行宫腔镜手术的90例患者，ASA I或Ⅱ级，年龄30～55岁，体质指数（BMI）为18～25 kg/m2，预计手术时间低于20 min。将其随机分为两组（n＝45）：纳布啡组（N组）和舒芬太尼组（S组）。排除标准：合并心肝肾肺及神经系统疾病者、过敏体质、合并全身性疾病者、合并凝血功能异常者、预计手术时间超过20 min者。

1.2 方法所有患者术前均禁食6 h、禁饮4 h，入室前开放静脉输入勃脉力A，输注速度为10 mL/（kg·h），面罩吸氧，氧流量3 L/min，应用多功能监测仪（飞利浦VM6型号）常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（SBP/DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。用药前10 min静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，N组和S组患者分别静脉注射纳布啡0.3 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，静脉注射时间均为1 min，给药5 min后均静脉快速注射丙泊酚2.0 mg/kg（40 mg/10 s）和托烷司琼0.2 mg/kg预防术后恶心、呕吐，待患者入睡，睫毛反射消失开始手术，术中患者取截石位，保留自主呼吸，面罩吸纯氧，氧流量3 L/min。术中有明显体动反应时静脉追加丙泊酚1.0 mg/kg，如HR＜60次/min时静注阿托品0.5 mg，MAP＜60 mmHg时静注麻黄碱10 mg，SpO2＜90%时立即提下颌或面罩加压给氧，待脉氧饱和度上升后再恢复宫腔镜手术操作。术毕将患者送人恢复室观察，记录苏醒时间（术毕至睁眼的时间）及离室时间（术毕至modified Al⁃drete score达到9分或以上的时间），并观察有无出现苏醒期躁动及恶心呕吐等不良反应的发生。

1.3 观察指标（1）观察并记录患儿麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失后（T1）、扩宫时（T2）、手术开始5 min（T3）、退扩阴器时（T4）和苏醒时（T5）的HR、SpO2及MAP；（2）记录丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间及离室时间；（3）观察不良反应的发生，包括呼吸抑制、严重体动和恶心呕吐等。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用表示，组间均采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Demographic data of both groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Demographic data of both groups ±s

组别N组S组例数45 45年龄（岁）39.6±7.2 41.3±5.7 BMI（kg/m2）22.1±2.3 21.3±2.7

2.2 两组患者各时间点HR、MAP及SpO2的比较在T2、T3时点N组HR和MAP明显低于S组（P＜0.05）；T2、T3时点 S组SpO2明显低于N组（P＜ 0.05），表2。

表2 两组患者不同时间点HR、MAP和SpO2的比较Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

表2 两组患者不同时间点HR、MAP和SpO2的比较Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

注：与S组比较，*P＜0.05

指标HR（次/min）T5 73.4±7.7 74.7±8.9 78.8±10.8 80.5±12.1 98.7±0.9 98.5±0.8组别MAP（mmHg）SpO2（%）NSNSNS T0 75.6±8.7 77.1±9.2 83.2±7.9 81.6±9.1 99.1±0.7 99.0±0.5 T1 71.1±7.5 68.5±8.2 74.2±9.7 72.8±11.4 97.2±0.9 96.9±1.1 T2 85.2±9.1*97.3±11.7 81.5±10.3*89.1±13.1 95.9±1.3*92.5±1.7 T3 79.4±9.7*87.9±10.3 77.5±9.3*85.3±8.6 97.7±0.7*94.6±1.3 T4 77.6±11.3 80.3±10.5 73.6±8.75 75.2±10.1 98.3±0.8 97.8±1.0

2.3 两组患者丙泊酚用量、手术时间及苏醒时间的比较两组患者苏醒时间及离室时间差异无统计学意义（P＞0.05）；N组与S组比较，N组丙泊酚用量少，且手术时间明显缩短（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术中和苏醒期不良反应的发生情况比较N组术中呼吸抑制、严重体动及恶心呕吐等不良反应发生率明显低于S组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

宫腔镜是一项微创诊疗技术，不仅能确定病灶的位置、大小、外观和范围，并且可在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，极大地弥补了传统诊疗方法的不足[4]。虽然宫腔镜手术时间短，属于微创技术，但扩宫与膨宫等操作都可能给患者带来较强的不适感与疼痛感，使患者术中出现肢体扭动、臀部摆动等现象，直接影响手术进程及治疗效果，甚至部分患者还会出现迷走神经亢进，导致患者出现心率减慢、血压下降等并发症[5]。因此，对于宫腔镜手术患者的麻醉，不仅需阻断诊疗过程中伤害性刺激的传导，以提高患者手术舒适度，降低手术风险，同时需确保患者可快速苏醒。丙泊酚具有起效快、苏醒迅速、无蓄积等优点，被广泛应用于无痛宫腔镜手术麻醉，但丙泊酚镇痛作用差，单独使用往往所需剂量过大，容易造成呼吸抑制和血流动力学的波动，且术中易出现患者肢动，影响检查操作增加手术风险[6⁃8]，故丙泊酚联合阿片类镇痛药是目前临床广泛用于无痛宫腔镜手术的麻醉方案[9，10]。

表3 两组患者丙泊酚用量、手术时间及苏醒和离室时间的比较Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

表3 两组患者丙泊酚用量、手术时间及苏醒和离室时间的比较Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

注：与S组比较，*P＜0.05

组别N S丙泊酚用量（mg）137±11*185±23手术时间（min）13.3±2.7*17.6±4.2苏醒时间（min）10.5±4.5 11.7±3.6离室时间（min）19.6±5.2 21.3±6.3

表4 两组患者术中和苏醒期不良反应发生率的比较Tab.4 Incidences of intraoperative and postoperative of both groups 例（%）

舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，其增强镇痛，降低手术应激以及减少丙泊酚使用剂量的同时，对自主呼吸产生抑制作用，也在一定程度上协同增强了丙泊酚的呼吸抑制作用。纳布啡是一种经典的阿片受体激动拮抗剂，作为κ受体完全激动剂，纳布啡镇痛作用强，起效快，作用持久，尤其对内脏痛具有独特的疗效[11⁃13]；而作为 μ受体的部分拮抗剂，纳布啡避免了与激动μ受体相关的一系列不良反应，例如对呼吸的影响，纳布啡呼吸抑制发生率低，且呼吸抑制具有封顶效应，过量不会导致呼吸停止和严重的呼吸抑制，这是纳布啡相对芬太尼类镇痛药最为突出的优势[14]，更有研究揭示纳布啡与μ受体激动剂联合使用还可以取长补短，增强其镇痛效果，同时预防和减轻μ受体激动剂导致的呼吸抑制和其他副作用[1，15]。本研究创新之处正在于充分发挥纳布啡作为κ受体激动/μ受体部分拮抗型阿片类镇痛药的特点及优势，为手术患者提供完善的镇痛作用，同时减低围术期相关不良反应的发生率。

本研究中笔者对比观察了纳布啡与舒芬太尼复合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果和安全性。结果显示：两组患者均能够安全顺利完成宫腔镜手术，其中N组丙泊酚总体用量显著低于S组，且患者明显体动发生率明显少于S组，而在扩宫时和手术开始5 min N组患者MAP和HR明显低于S组，说明相对于舒芬太尼，纳布啡复合丙泊酚可以更为有效的抑制宫腔镜手术操作对机体产生的不良刺激。本研究中两组手术患者术中各种不良反应发生率的对比提示：N组患者呼吸抑制、恶心呕吐发生率明显低于S组，并且在扩宫时及手术开始5 min，其SpO2也均高于S组。主要考虑是由于舒芬太尼本身可以激动μ受体，对呼吸产生抑制作用，同时又协同增强丙泊酚对呼吸的抑制作用，进而引起患者在诱导后和手术初期SpO2降低，也正是由于对舒芬太尼明显呼吸抑制作用的顾虑，在本研究中S组笔者采用了低于临床诱导剂量的舒芬太尼，故而S组手术患者术中对手术操作耐受较差，明显体动发生率高，且丙泊酚追加剂量大。纳布啡作为μ受体的部分拮抗剂，其呼吸抑制轻微且具有封顶效应，并且对内脏痛作用显著，因此研究中N组笔者采用了推荐诱导剂量，有效抑制了手术操作刺激，术中患者明显体动发生率低，需要追加丙泊酚患者比率明显小于S组。同时纳布啡也有效避免或降低与激动μ受体相关的一系列不良反应，包括瘙痒，心动过缓，恶心呕吐等，因此在本研究中笔者看到N组患者术后恶心呕吐发生率明显低于S组，这与2015年ZENG等[16]的研究结果相一致。此外，由于手术中S组患者明显体动及呼吸抑制发生率高，需暂停操作予以加深麻醉或给予辅助呼吸，故其手术时间明显长于N组，但两组患者苏醒及离室时间并没有显著差，究其原因可能是由于纳布啡在提供完善镇痛的同时，对丙泊酚麻醉作用起到一定程度的协同作用，导致患者苏醒时间延长，而舒芬太尼组，由于术中丙泊酚追加剂量大，致使苏醒时间延长。

本研究之不足之处：研究中对于纳布啡剂量的选取，主要是参考前期临床经验，0.3 mg/kg的纳布啡虽然在推荐剂量范围内，但对于宫腔镜手术是否为最佳有效剂量并无明确客观依据，这一点也将成为下阶段研究的重要内容。

综上所述。对于宫腔镜手术患者采用0.3 mg/kg纳布啡复合2 mg/kg丙泊酚静脉全身麻醉，可起到良好的协同效应，麻醉效果确切，对呼吸及循环功能的影响小，不良反应少，值得在临床麻醉中推广。