Cook宫颈扩张球囊与米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟的疗效对比

张利平 徐静

清华大学玉泉医院妇产科（北京100040）

足月妊娠晚期的孕妇，如未自然发动临产，需用人工的方法进行引产至分娩。宫颈是否成熟是引产成功的关键问题。目前常用Bishop评分进行宫颈成熟度的评估，当宫颈评分不成熟时，需先促宫颈成熟。促宫颈成熟及引产的主要方法有药物和机械性扩张。

宫颈扩张球囊法是一种新兴的机械性的促宫颈成熟方法，它依靠放置在宫颈内外的两个球囊同时对宫颈产生压力，机械性刺激宫颈，促进内源性前列腺素合成与释放，从而达到促宫颈成熟及引产目的，美国Cook公司生产宫颈扩张球囊，于2011年被WHO推荐用于引产，近几年国内外很多医院广泛应用。我院2015年开始使用Cook宫颈扩张球囊引产，其促宫颈成熟效果显著，无药物引产引起的不良反应，宫颈扩张球囊放置12 h取出时，宫颈管容受性（能容1～2手指）较米索前列醇明显，在此基础上行人工破膜，胎头能很快下降，紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性引起子宫收缩，加强产程进展。与以往单独小剂量催产素点滴引产相比，缩短引产时间、住院时间。因此，笔者回顾性分析了2015年8月至2017年7月在我院产科住院分娩的有引产指征且宫颈评分＜4分的初产妇100例，随机分为宫颈扩张球囊组（观察组）50例，米索前列醇组（对照组）50列，对比两组对足月妊娠促宫颈成熟及引产的有效性、安全性及对产程的影响做以研究分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月至2017年7月在我院住院无阴道分娩禁忌证有引产指征的初产妇100例，随机分为两组，宫颈扩张球囊组50例，年龄24～39岁，平均30.18岁；孕周38～41.86周，平均40.39周，宫颈评分3～5分，平均评分4.18。米索前列醇组50例，年龄22～39岁，平均29.98岁；孕周38.86～41.86周，平均39.81周；宫颈评分3～5分，平均评分4.22。所有孕产妇均为单活胎、初产妇、头位、排除头盆不称、巨大儿、各种全身及局部感染性疾病、急性生殖道感染、产前出血、胎盘低置、前置及副胎盘、胎儿宫内窘迫、骨盆正常，无哮喘及严重肝肾功能不全等病史。产前体温及血常规均正常。

1.2 方法宫颈扩张球囊组：我院采用Cook公司生产的，J⁃CRB⁃184000型号。每晚19～20时放置，方法：孕妇取膀胱截石位，常规消毒会阴及阴道，使用无齿卵圆钳钳夹，将宫颈扩张球囊两个球囊使之通过宫颈，将第一个球囊（子宫球囊，红色注水口标记，）注入生理盐水40 mL，然后予第二个球囊（阴道球囊，绿色注水口标记）注入生理盐水20 mL，予第二球囊内注水，同时，将球囊往外拉，直到外端的球囊完整暴露在宫颈口外，并紧贴宫颈，每个球囊最多注入生理盐水为80 mL，充盈后将导管近端贴在产妇大腿内侧固定。监测胎心正常，送回病房休息，不限制活动。若出现宫缩过强、过频或胎膜早破者立即取出。若放置后不久球囊自然脱落，要检查放置位置是否正常，若放置12 h内球囊自然脱落，要检查是否临产。若12 h未出现临产状态或胎膜早破则取出球囊行宫颈Bishop评分。若宫颈Bishop评分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如无宫缩给予催产素点滴引产，如12 h后宫颈条件仍不成熟，给予米索前列醇或催产素点滴引产。

米索前列醇组：我院使用的米索前列醇为湖北葛店人福药业有限公司生产，规格为200 μg，批号为：160801。行胎心监护NST反应型，每天上午7～8时，常规外阴碘伏消毒后，戴无菌手套，行宫颈Bishop评分后将米索前列醇25 μg放入阴道后穹窿处，放药时不要将药物压成碎片，嘱孕妇卧床休息2 h，由助产人员观察，放置后2、4、8 h分别行胎心监护一次，于放置6 h后进行宫颈评估，必要时重新放置药片，每日总量不宜超过50 μg。放药后如出现宫缩过频、过强应立即取出残留药物，如无药物残留，必要时给予宫缩抑制药。放药后观察到当晚19～20时，如孕妇无明显宫缩，监测胎心正常，送回病房休息，待第二日7～8时行宫颈Bishop评分，如宫颈评分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如无宫缩给予催产素点滴引产，如宫颈条件仍不成熟可继续米索前列醇阴道后穹隆放置促宫颈成熟。

1.3 观察指标宫颈成熟效果判断（1）显效：宫颈Bishop评分提高＞3分或12 h内自然临产；（2）有效：宫颈Bishop评分提高1～2分；（3）无效：宫颈评分无改变。总有效率显效+有效。不良反应包括（强直性/过频宫缩、胎监异常、羊水Ⅱ/Ⅲ度粪染、胎盘早剥、恶心、呕吐、发热）。产程时间分为：第一产程（min）、第二产程（min）、第三产程（min）、第四产程（min）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析两组数据，计量资料采用平均数表示，组间差异采用t检验、方差分析；计数资料以百分率表示，组间差异采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇促宫颈成熟效果的观察放置前两组宫颈评分差异无统计学意义，放置后差异有统计学意义（P=0.001）。见表1。

2.2 两组孕妇分娩情况产程比较使用单因素方差分析统计，第一、二、三产程及总产程时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组产妇促宫颈成熟有效率的比较Tab.1 Comparison of cervical ripening effectiveness between two groups of parturient 例（%）

2.3 两组孕妇分娩结局的比较球囊组和米索组阴道分娩率分别是84%和76%，差异无统计学意义（χ2＝2，P＝0.216），但产后出血率球囊组低于米索组，差异有统计学意义（t＝30.7，P＝0.01），两组新生儿窒息差异无统计学意义。见表3。

2.4 两组孕妇引产不良反应的结局比较球囊组强制性或宫缩过频，胎心监护异常，胎盘早剥、恶心、呕吐均未发生，羊水污染4例Ⅲ度，3例Ⅱ度，发热2例。米索前列醇组1例出现宫缩过频，胎心监护异常5例，羊水污染7例Ⅲ度，1例Ⅱ度，发热3例，比较不良反应差异均无统计学意义。见表4。

表2 两组产妇分娩情况比较Tab.2 Maternal delivery comparison in the two groups of parturient

表3 两组分娩结局情况比较Tab.3 Labor outcomes comparison in the two groups of parturient例（%）

表4 两组孕妇不良反应结局的比较Tab.4 Comparison of adverse reaction outcomes in two groups of pregnant women 例（%）

3 讨论

在产科工作中，对于孕足月，无阴道分娩禁忌，择期引产的孕妇来说，宫颈是否成熟是引产成功关键问题[1]。临床中引产方法有多种，目前较新颖的是普贝生和Cook宫颈扩张球囊。

现将本研究使用的宫颈扩张球囊及米索前列醇促宫颈成熟的作用机制、优点、注意事项及不良反应介绍如下。Cook宫颈扩张球囊是一种新式的机械性促宫颈成熟的方法。它依靠宫颈内外的两个球囊同时对宫颈产生压力，逐渐式扩张宫颈，促进宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放，从而软化宫颈[2⁃3]。优点为放置后位置稳定，作用力准确，无药物刺激，胃肠道反应发生较少。与前列素E2类药相比，其扩张宫颈的作用较为温和，缩短待产时间，减少宫缩次数，根据文献显示[4]宫颈扩张球囊显著提高了孕产妇的舒适度，待产期间活动不受限制，缩短了待产和分娩时间，减少了分娩的痛苦。对于合并有青光眼、哮喘、肝肾功能不全等疾病其疗效更为安全[5⁃6]。但费用较米索前列醇高，临床可根据孕妇的经济条件酌情选择。

宫颈扩张球囊放置时特别注意事项：对于宫颈位置居后的孕妇，放置时一定要完全暴露宫颈，钳夹宫颈后唇，使宫颈尽量置于居中的位置，以防球囊放置阴道后穹隆位置，使孕妇出现阴道疼痛难忍的情况，同时也起不到促宫颈成熟的作用。

米索前列醇是人工合成的PGE1类似物，可增加子宫平滑肌的收缩活性，使宫颈结缔组织软化从而促进宫颈成熟。其促宫颈成熟引产的缺点[7⁃8]：（1）可能引起宫缩过强、过频，阴道上药不可控性，一旦发生宫缩过强，药物难以取出，增加分娩并发症；（2）部分产妇可能会出现发热，寒战及呕吐等不良反应。其优点是价格便宜，对于经济条件差，基层及偏僻落后的地区使用较多。

本研究结果显示：（1）子宫扩张球囊及米索前列醇均能促进宫颈成熟，但宫颈扩张球囊促宫颈成熟总有效率明显高于米索前列醇组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。有研究[9⁃10]结果认为宫颈扩张球囊促宫颈成熟效果显著。（2）笔者对两组产妇放置前、后的体温及白细胞进行了监测，比较没有明显的差异，宫颈球囊的放置不会增加产程和分娩中的感染风险。冯惠庆[11]的研究显示两组中感染指标对比差异无统计学意义，其结论是宫颈扩张球囊的使用并没有增加孕妇的感染。这与本研究结论一致。（3）宫颈扩张球囊产后出血率较米索前列醇低，差异有统计学意义（P＜0.05），有研究[12]显示米索前列醇组阴道分娩出血量明显高于球囊组（P＜0.05）。可能由于米索前列醇诱导子宫颈和子宫下段过度的胶原溶解导致该区域组织的过度脆弱，导致出血。（4）两组不良反应比较上虽无统计学意义，但有研究[13⁃14]显示宫颈扩张球囊放置期间无排尿困难、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染、胎心率异常，无子宫过度刺激及强制性宫缩。分析更证明了子宫颈扩张球囊对促宫颈成熟温和，降低了子宫过度刺激，从而降低了胎儿窘迫风险的发生，球囊放置后需要的监测较少。（5）两组在产程及自然分娩率对比差异无统计学意义（P＞0.05），根据文献[15]报道宫颈球囊与米索前列醇引产后的比较，产程及阴道分娩率均有统计学意义，本研究与上述报道结果存在差异。可能原因是本研究样本例数较少，还需加大样本作进一步研究，总结经验，指导临床工作。机械联合药物应用对比研究的疗效评价，根据文献[16]宫颈扩张球囊联合催产素同时应用，具有协同作用，宫颈扩张明显增加，阴道分娩时间缩短，24 h内阴道分娩率达87.8%。另有研究[17]显示联合方法比单药方法实现了更快的中位时间（米索前列醇⁃宫颈扩张球囊：13.1 h，宫颈扩张球囊⁃催产素：14.5 h，米索前列醇：17.6 h，宫颈扩张球囊：17.7 h，P＜ 0.001）。上述研究表明联合方法较单一方法对促宫颈成熟、缩短阴道分娩时间显著，值得进一步研究。宫颈扩张球囊应用于剖宫产史患者阴道分娩促宫颈成熟的研究，根据文献[18⁃19]显示宫颈球囊利用机械方法原理，与米索前列醇诱导阴道分娩研究相比，明显促进宫颈成熟，作用温和，子宫过度刺激发生率低，从而降低胎儿窘迫和子宫破裂的风险。HA⁃ZEl等的研究VBAC的成功率为69.1%，没有子宫破裂或围产期死亡。CARLOS等的研究促宫颈成熟有效率为89.5%，产时子宫破裂发生率为1.2%。上述研究宫颈扩张球囊对剖宫产史患者阴道分娩促宫颈成熟效果明显，但是子宫破裂、胎盘早剥、胎心异常、胎儿窘迫等并发症上值得进一步研究。

综上所述，Cook宫颈扩张球囊用于足月妊娠引产疗效较好，促宫颈成熟效果好，产后出血少，并发症较少，不良反应少，安全有效，值得临床推广应用。