温阳补肾方辅助髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死患者疗效及对血清钙、磷及骨代谢的影响

王 星

(陕西省宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721000)

股骨头坏死是临床常见骨关节难治性疾病，好发于中青年，若在早期未接受及时有效治疗，易出现髋关节活动障碍，甚至导致继发性骨关节炎[1]。目前，现代医学治疗早期股骨头坏死多以无创或微创手术治疗为主，但单纯应用手术治疗不能有效减缓或阻止股骨头塌陷进程，且手术创伤较大，术后恢复时间较长[2]。研究发现，中医药辅助手术治疗本病能降低骨髓内压力，改善股骨头微循环，促进股骨头坏死区修复，进而有效预防塌陷，增强髋关节功能[3]。2015年2月—2017年4月笔者观察了温阳补肾方辅助髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死患者疗效及对血清钙、磷水平和骨代谢的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院诊治的92例早期股骨头坏死患者为研究对象，均符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》[4]中相关诊断标准：具有酗酒史、外伤史和长期口服糖皮质激素史；临床表现有早期髋部轻微疼痛，以大腿、臀部和腹股沟为主，呈间歇性或持续性，患髋屈曲和内外旋活动受限。中医辨证分型符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中肝肾亏损型诊断标准，主症：患髋疼痛、跛行、形态羸弱、关节活动障碍、关节强硬、肌肉萎缩无力；次症：面色潮红、气短乏力、腰膝酸软、心烦失眠、口渴咽干；舌脉：舌质偏红，舌苔薄白，脉弦细。所有患者经X射线、CT和MRI等检查确诊；年龄18～65岁；Ficat诊断分期为Ⅰ～Ⅱ期；能完成治疗，并愿意接受随访；均自愿签署知情同意书。排除无法耐受手术者；妊娠及哺乳期妇女；影像学检查显示已属股骨头坏死中晚期者；合并造血系统、心脑血管、肝和肾等原发性疾病者；对中药过敏或过敏体质者；由于强直性脊柱炎、风湿类风湿关节炎等骨代谢疾病造成股骨头坏死者；精神疾病者。随机将92例早期股骨头坏死患者分为2组：对照组46例，男25例，女21例；年龄23～65(45.82±6.37)岁；病程4～18(9.69±1.14)个月；发病诱因：酗酒史12例，外伤史9例，长期应用激素史18例，其他原因7例；髋关节数分布：单髋34例，双髋12例，共58髋；Ficat诊断分期：Ⅰ期23髋，Ⅱ期35髋。研究组46例，男27例，女19例；年龄22～64(46.20±6.53)岁；病程4～19(9.41±1.08)个月；发病诱因：酗酒史13例，外伤史8例，长期应用激素史16例，其他原因9例；髋关节数分布：单髋36例，双髋10例，共56髋；Ficat诊断分期：Ⅰ期20髋，Ⅱ期36髋。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组行髓芯减压植骨术治疗，具体如下：应用硬腰联合麻醉，采取仰卧体位，垫高患髋部15°～20°，于大转子下方1 cm处做一长2～3 cm纵向切口，逐层切开股外侧肌，直到暴露外侧皮质，使用C臂X射线机透视，将导针在大转子下方约2 cm位置处打入，到达股骨头软骨面下方1.5 cm，然后从皮质孔钻入直径8 mm的空心钻，到达股骨头软骨面下方5 mm，将空心钻退出，取活检标本进行病理检查，随后使用刮匙多角度刮除死骨、硬化骨，并充分清除坏死区，取所需足量自体髂骨植入髓道，填充紧密，用可吸收螺钉固定，逐层缝合手术切口。术后给予心电监护，常规应用抗生素3～5 d，使用气压泵联合抗凝药物，以防止下肢深静脉血栓出现，同时配合髋关节屈曲、股四头肌等长收缩等早期功能锻炼，术后3个月内可拄拐行走，不负重锻炼，术后3个月后可依据患者股骨头恢复情况，逐步由拄拐部分负重至完全负重，最终弃拐。研究组在对照组治疗基础上给予温阳补肾方治疗，组方：黄芪15 g、巴戟天15 g、牛膝9 g、郁金9 g、丹参9 g、骨碎补9 g、淫羊藿9 g、鹿角胶6 g、甘草3 g、三七3 g，每天1剂，常规水煎分2次于早晚温服，持续治疗3个月。2组均于治疗3个月后评定疗效。

1.3观察指标 ①依据《内科学》[6]中相关标准评估2组治疗后临床疗效。显效：关节活动正常，疼痛缓解，X射线检查表明骨密度均匀，骨小梁重建，骨增生硬化和骨坏死基本消失；有效：关节活动稍微受限，疼痛基本缓解，X射线检查表明骨密度有所提高，骨小梁部分恢复，骨增生硬化和骨坏死有所改善；无效：关节活动和疼痛无变化，X射线检查表明股骨头坏死征象无好转。治疗总有效率=显效+有效比例之和。②记录2组治疗前后Harris评分，包括功能、疼痛、关节活动度和畸形4个部分，总分0～100分，分数越高代表髋关节功能越好。③2组治疗前后清晨空腹抽取静脉血3 mL，离心处理，分离血清，使用全自动生化分仪检测血清钙、磷水平，应用放射免疫法检测血清骨钙素(BGP)水平，应用酶联免疫吸附法检测血清骨碱性磷酸酶(BALP)

水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后Harris评分比较 治疗前，2组Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组Harris评分均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Harris评分比较分)

2.32组治疗前后血清钙、磷水平比较 治疗前，2组血清钙、磷水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清钙、磷水平均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清钙、磷水平比较

2.42组骨代谢指标比较 治疗前，2组血清BGP、BALP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清BGP、BALP水平均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

早期股骨头坏死发生多与滥用激素、酒精中毒、髋部外伤等有关，其发病机制尚未完全阐明，病理过程主要表现为骨髓内高压、骨髓内细胞缺血、软骨层断裂、骨细胞凋亡以及股骨头塌陷[7]。早期股骨头坏死存在机体微循环损害，造成股骨头正常钙磷代谢过程出现障碍，血清钙、磷水平降低，影响骨盐沉积，阻碍股骨头软骨内正常骨代谢，降低新骨生成量，发展成为骨质疏松[8]。BGP是主要由成骨细胞分泌的一种结构蛋白，其是反映成骨细胞分化程度的特异性指标，不仅能维持骨组织正常骨矿化速率，还能对骨吸收进行调节，早期股骨头坏死患者多伴随成骨细胞凋亡，导致其BGP含量较低，故可通过监测血清BGP水平来判断患者骨矿化速率和成骨细胞活性[9]。BALP是成骨细胞合成和分泌的骨形成敏感性标志物，能催化有机磷酸盐水解，为骨盐结晶提供充分的原材料，进而使焦磷酸盐浓度降低，有助于骨的矿化作用，血清BALP水平能反映出骨形成情况[10]。髓芯减压植骨术能通过股骨头内的减压髓道将死骨、硬化骨彻底清除，同时给予髓芯减压，不仅能降低骨内压，缓冲相邻松质骨腔压力，还能刺激血管生长，增加静脉回流，促进恢复正常骨循环，有利于减轻骨髓水肿，进而延缓股骨头坏死进展[11]。但在髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死过程中，可能会由于坏死面积较大，造成清除死骨以及空腔减压不彻底，还可能因局部血液循环受阻，引起植骨不能有效地进行替代和融合，致使部分患者治疗效果受限[12]。

表4 2组治疗前后骨代谢指标比较

早期股骨头坏死属于祖国医学“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴，在《素问·痿论》中曾载：“肾气热则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿。骨疾者生于大热也，骨痿既发则足不任身。”指出肾主骨生髓，肾脏亏虚则骨枯髓减，发为本病。现代中医认为，本病外因有药毒、酗酒、伤损等侵袭经脉，内因是先天禀赋不足，肾精亏损，致使气血无力运行，出现血瘀闭阻经脉，髓海瘀滞，日久骨失濡养，引发诸症[13]。本病病机关键在于肾虚和血瘀，以肾虚为本虚，血瘀为邪实，在临床治疗中应以补肾为主，辅以活血祛瘀之品。本研究所用温阳补肾方中黄芪益气固表、利水消肿；巴戟天、牛膝、淫羊藿补肝肾、强筋骨；郁金行气解郁、活血止痛、清心凉血；丹参活血祛瘀、凉血消痈；骨碎补活血、补肾、止血；鹿角胶温补肝肾、益精养血；甘草缓急止痛、调和诸药；三七散瘀止血、消肿定痛；诸药合用，共奏温阳补肾、活血化瘀之功效[14]。现代药理研究表明，温阳益肾类药物巴戟天、牛膝、淫羊藿可以增强机体内分泌功能，稳定内分泌环境，提高性激素水平，促进机体钙、磷吸收，增强骨髓基质细胞成骨能力和倾向，从而抑制骨吸收，加快骨形成，加大骨机械强度[15]；活血化瘀类药物郁金、丹参、三七不仅能降低血液黏度、提高血液流速、调节血液流变特性、抑制血小板聚集以及凝血功能、改善微循环、降低血脂，还能调节免疫功能，抗炎镇痛，提高机体耐缺氧能力，减轻组织对缺血再灌注损伤[16]。

本研究结果显示，治疗后研究组临床治疗总有效率显著高于对照组，Harris评分显著高于对照组，血清钙、磷、BGP、BALP水平均显著高于对照组。提示温阳补肾方辅助髓芯减压植骨术对早期股骨头坏死能明显提高临床治疗总有效率，增加Harris评分，调节血清钙、磷水平，改善骨代谢。