四藤通脉汤配合高压氧治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛疗效及对患者大脑中动脉血流速度和神经功能的影响

王国堰，崔芝红

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000)

蛛网膜下腔出血是临床常见的脑血管疾病，其治疗方式多以颅内动脉瘤栓塞术为主，但术后易出现脑血管痉挛并发症，进而引发缺血性脑损害，增加患者致残率和致死率[1]。现代医学常采用钙离子拮抗剂治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛，但仍有部分患者治疗效果不佳，且存在低血压、胃肠不适等不良反应[2]。研究表明，中医药治疗本病具有操作简单、作用持久、不良反应少等特点，在调节脑部血液供应、减轻神经损伤、改善预后等方面优势明显，疗效满意[3]。本研究观察了四藤通脉汤配合高压氧治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的疗效及对患者大脑中动脉(MCA)血流速度和神经功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年4月—2017年7月我院诊治的92例颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛患者为研究对象，均符合相关诊断标准[4-5]：术后出现新的神经系统体征；术后产生偏瘫失语、认知功能障碍、意识障碍、头痛等症状，且呈进行性或波动性加重；术后第1天颅多普勒超声检测结果显示MCA血流速度>120 cm/s。所有患者年龄35～70岁；为首次发病的动脉瘤性蛛网膜下腔出血，并在发病后48 h内成功完成颅内动脉瘤介入栓塞手术治疗；术后第1天经CT复查确定颅内无新鲜出血；均自愿签署知情同意书。排除既往出现过脑动静脉畸形以及其他类型脑梗死、脑出血者；Hunt-Hess临床分级为Ⅴ级者；精神疾病者；严重心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍者；存在高压氧治疗禁忌证者；严重凝血功能障碍者；过敏体质及对本研究药物过敏者。采用随机数字表法将92例颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛患者随机分为2组：对照组46例，男27例，女19例；年龄35～69(57.86±6.34)岁；动脉瘤部位：大脑中动脉瘤16例，大脑前动脉瘤13例，颈内动脉瘤17例。研究组46例，男25例，女21例；年龄36～70(58.22±6.47)岁；动脉瘤部位：大脑中动脉瘤14例，大脑前动脉瘤12例，颈内动脉瘤20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组术后均给予常规治疗，包括预防感染、脱水降颅压、防治消化道出血、神经保护、抗血小板聚集和腰穿释放血性脑脊液等。对照组在常规治疗基础上给予高压氧治疗，应用HKC-18小型多人空气加压舱，治疗压力设置为0.2 MPa，加压时间20 min，压力稳定后吸氧30 min×2次，中间休息5 min，可吸压缩空气，然后匀速减压20 min，常压出舱，每天1次，持续治疗2周。研究组在对照组治疗基础上加用四藤通脉汤治疗，处方：夜交藤12 g、红藤15 g、鸡矢藤15 g、鸡血藤30 g、乌梅12 g、没药9 g、乳香9 g、甘草6 g，每天1剂，常规水煎，滤得400 mL药液，分2次早晚饭后温服，持续治疗2周。

1.3观察指标 ①比较2组治疗前后Hunt-Hess临床分级，按评分制进行比较，0分为0级，1分为Ⅰ级，2分为Ⅱ级，3分为Ⅲ级，4分为Ⅳ级，5分为Ⅴ级。②应用颅多普勒超声检测2组治疗前后MCA血流速度，以评估脑血管痉挛程度。③记录2组治疗前后美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分和改良Barthel指数(MBI)评分，以判断神经功能缺损程度和日常生活活动能力。④2组治疗前后清晨均常规无菌抽取5 mL肘静脉血，置入含有抑肽酶和乙二胺四乙酸二钠(EDTA)试管中，混合均匀，离心分离出血浆样本，保存于-40 ℃冰箱中待测，采用硝酸还原酶法检测血浆一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法检测血浆内皮素-1(ET-1)水平。⑤统计2组治疗期间脑梗死发生情况，计算脑梗死发生率。

2 结 果

2.12组Hunt-Hess临床分级比较 治疗前，2组Hunt-Hess临床分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组Hunt-Hess临床分级均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且研究组改善程度显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后Hunt-Hess临床分级比较分)

2.22组MCA血流速度比较 治疗前，2组MCA血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组MCA血流速度均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后MCA血流速度比较

2.32组NIHSS评分和MBI评分比较 治疗前，2组NIHSS评分和MBI评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组NIHSS评分均较治疗前显著降低(P均<0.05),MBI评分均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)，MBI评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后NIHSS评分和MBI评分比较分)

2.42组血浆NO、ET-1水平比较 治疗前，2组血浆NO、ET-1水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血浆NO水平均较治疗前显著升高，血浆ET-1水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组NO水平显著高于对照组(P<0.05)，ET-1水平显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.52组脑梗死发生情况比较 治疗期间，研究组脑梗死发生率为6.52%(3/46)，显著低于对照组的29.31%(11/46)(P<0.05)。

3 讨 论

颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发病机制非常复杂，目前，学者们多认为氧合血红蛋白、多种血管活性物质、血管内皮功能损伤、血管壁的炎症和免疫反应、平滑肌细胞内离子泵功能紊乱等均与本病发生发展密切相关[6]。在发病急性期，蛛网膜下腔聚集着大量氧合血红蛋白，从而能引发局部和全身炎性反应，激活血小板和炎性细胞，致使机体呈现出高凝状态[7]。另外，氧合血红蛋白还能消耗大量NO，同时抑制内皮细胞NO代谢信号通路，导致机体NO含量急剧降低，进一步引起ET-1大量合成分泌，对平滑肌细胞和内皮细胞发挥作用，引发血管内皮细胞增殖以及血管痉挛[8]。颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛能造成脑组织缺血缺氧，形成有氧代谢障碍，导致脑细胞一系列病理形态和功能改变，最终引起神经元变性、坏死或凋亡，故给予高压氧治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛，能使患者脑组织缺氧状态及早纠正，加快受损脑组织的功能恢复[9]。高压氧治疗不仅能抑制炎症细胞活性，减少白细胞浸润及多种炎性细胞因子含量，有助于维护血脑屏障通透性，还能刺激病灶部位毛细血管新生，有利于建立侧支循环，增加血氧弥散速率，改善血液流变性，快速提高脑组织供氧量，促进受损脑细胞再生，快速清除和吸收血肿，减少脑缺血再灌注损伤[10]。

表4 2组治疗前后血浆NO、ET-1水平比较

根据颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛临床症状可将其归属于祖国医学“中风”“头痛”等范畴，在《金匮要略》中提到：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，强调气血不足、外感风邪与中风发生密切相关[11]。现代中医认为本病多由于外邪侵袭、饮酒饱食、情志内伤等诱因，致使心、肝、肾脏阴阳失调，阻碍机体气血运行，瘀血内生，不通则痛，不荣亦疼，肌肤筋脉失于濡养，清窍蒙蔽，故头痛难忍，甚至昏厥[12]。本病病位在脑，涉及心、肝、肾脏腑，关键病机在于瘀血内阻，故在临床治疗中应以活血化瘀、通络止痛为基本治疗原则。本研究所用四藤通脉汤方中鸡血藤活血补血、舒筋活络、调经止痛，是为君药；红藤理气行血、通经活络、散瘀止痛，鸡矢藤活血化积、祛风利湿、止痛解毒，两药合为臣药；夜交藤祛风通络、养心安神，没药消肿生肌、散瘀定痛，乳香活血行气止痛、消肿生肌，共为佐药；使药甘草调和诸药、清热解毒、缓急止痛，乌梅敛肝涩肠生津；诸药合用，具有养血活血、通络止痛之功效[13]。现代药理研究表明，鸡血藤主要含有黄酮类、甾醇类和萜类等活性成分，不仅能促进造血细胞增殖，增加血细胞和血红蛋白，具有补血作用，还能明显扩张血管，降低血管阻力，抑制血小板聚集，此外，还能起到抗氧化、抗肿瘤、镇静催眠等作用[14]；乳香中所含三萜类、挥发油等化学成分，不仅能抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞分化与增殖，发挥抗肿瘤功效，还能通过免疫途径实现明显抗炎作用，并可上调神经生长因子、感觉神经肽P物质等指标的表达含量，促进周围神经损伤修复，加快创面愈合[15]。

本研究结果显示，治疗后研究组Hunt-Hess临床分级改善程度显著优于对照组；MCA血流速度显著低于对照组；NIHSS评分显著低于对照组、MBI评分显著高于对照组；血浆NO水平显著高于对照组、血浆ET-1水平显著低于对照组。治疗期间，研究组脑梗死发生率显著低于对照组。提示四藤通脉汤配合高压氧治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛，能改善Hunt-Hess临床分级，降低MCA血流速度，增强神经功能，提高日常生活活动能力，调节血浆NO、ET-1水平，减少脑梗死发生率。