大数据应用创新：成都上演“情报战”

文／本刊记者 张 苗 通讯员 汤淑琴

成都的医保监控有点与众不同。如果把负责到定点协议机构进行现场核查的基金监督部门工作人员比作“行动队”，那么负责发出行动任务的成都市医疗保险信息服务中心就是 “情报处”。近日，医保信息服务中心又如往常般给基金监督部门发出行动“任务”，但这一次，负责现场稽核的“行动队”队员着实被惊呆了。原来，医保信息服务中心在住院指标分析中，发现成都市武侯区某骨科医院在开展介入治疗、人工髋关节置换术的医疗服务过程中存在疑似违规行为，因此提取了涉及22个项目的188条异常数据。当这些数据变成“任务”，武侯区医保中心对涉事的骨科医院进行了现场核查，结果188条数据全属违规行为，查实率达100%。据此，武侯区医保中心对该医院作出拒付违规费用110万元，扣减保证金113万元的处理。

为现场稽核提供精准靶向

“成都市医保信息服务中心成立于2013年2月。成立之初，在医保监控方面主要侧重于规律性的观测，哪些区县医保基金变化比较大，就对其进行重点监测。这种方式虽然杜绝了一些大规模骗保事件，成效比较显著，但我们也意识到，各区县都有几百家协议定点机构，医保机构能够派出去进行现场稽核的工作人员实在太少。因此，我们转变监控思路和方式，从粗放监测转向精准监测。也就是说，根据各区县经办单元的实际情况，完善和调整监控规则，力求监控的规则、阈值更加精准。同时跟高校合作，探索建立相关的数学模型。”医疗保险信息服务中心主任秦佳佳向记者介绍了监控工作思路的变化历程。

据了解，2017年9月，成都医保信息服务中心组队参加由中国社会保险学会主办，人社部信息中心、社保中心、医疗保险司为指导单位，阿里云联合杭州数梦工场科技有限公司具体承办的全国社会保险大数据应用创新大赛，成为全国人社系统参赛团队中唯一进入排名前十的队伍，并被纳入“人社大数据专家库”，由此成为向各地人社部门提供专业服务的专家咨询团队。根据这次比赛数据的模型，医保信息服务中心发展出“定点打击”模式。具体而言，就是运用机器学习及数据挖掘技术，建立同质人群就诊流向等10个分析模型，通过数学计算，从海量的医保就诊信息中分析出异常就医行为，从而为稽核监督部门发现和查证虚假住院的违规行为提供靶向，实现由传统的“个案监督”向“大数据监督”转变。

“我们现在发‘任务’，都是精确到人。有一次，我们给一个区医保局发出的‘任务’涉及了39名参保人员，区医保局派人实地调病历核查，果然全部有问题。他们当时非常惊讶，该区的人社局长带队来医保信息服务中心了解如何获得如此精准的‘情报’。实际上，我们是充分发挥大数据和数学模型的作用，建立了一个医保反欺诈的模型。后来，为带动各区县医保局参与大数据分析，实现精准监控，2017年10月在崇州市建立了首个医保智能监控分中心。”成都市医疗保险信息服务中心副主任吴奎介绍。

事实上，崇州分中心运行不到3个月，就拿出了第一期《崇州市医保监管大数据分析》报告。崇州市医保局长雷红与记者交流时，也是拿数据说事：“2017年崇州市公立医疗机构比民营医疗机构住院人次高出75.21%，但基金申请拨付金额却只比民营医疗机构高49.42%，这说明公立医疗机构控费效果明显，民营医疗机构还有加强监管的空间。另外，‘次均’是个牛鼻子，2017年崇州市民营医疗机构次均基金申请拨付金额较上年同期下降2.38%，说明它对解决看病贵问题起到了积极的推动作用。对于市外就医流向，我们也做了分析。崇州市参保人员2017年1—11月到成都市民营眼科医院住院共计1532人次，明显多于其他病种外出至专科医院就诊人次……”

记者还了解到这样一起案例。2017年9月，成都医保信息服务中心向郫都区医保局发出任务——在四川省交通运输厅公路局医院，参保人张某、赖某住院期间没有发生实质性治疗,疑似存在挂床住院情况。郫都区医保局立即派人实地核查，实际情况是赖某门诊接诊有电子登记记录及腹痛待查入院治疗。而张某因之前住过院，与该院医生熟悉，再次住院时就没有通过门诊，而是直接被收治入院，入院原因是他左小腿感染蜂窝组织脓肿。医保核查人员调取2人病例，发现赖某及张某住院期间曾做过彩超辅助检查及血液化验。赖某2017年8月16日到25日期间在等待检查报告，管床医生未再给予相应治疗，故没有发生实质性治疗费用。张某2017年8月12日到27日期间仍在该院住院，也存在换药治疗。但因管床医生疏忽，没有及时下达换药医嘱，故未发生实质性诊疗费。但2人住院期间存在不合理收费现象，共涉及违规金额18944元。医保局因此按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回全部违规金额，并按违规金额一倍扣减违约金，同时责令涉事医院限期整改。

张苗∕ 摄

对协议机构开展警示教育

“成都市医疗保险信息服务中心是由成都市纪委挂牌的全市‘定点医疗机构事前提醒警示教育培训基地’。上月，成都市各三级医院的分管院长还被请到这里，亲眼目睹自己医院的监测情况。”成都市人社局副局长黄德斌告诉记者。

据了解，成都医保信息服务中心当场将新开发的监控模块、过高费用的监测、合理诊断的监测等等，“晒”给医疗机构负责人看，同时欢迎他们现场毛遂自荐“晒”自己医院的数据。通过晒数据、讲案例、讲医保规则，让这些协议定点机构的负责人意识到智能监控系统是有成效的。目前，成都的医保智能监控系统中有20多项医院指标与医保基金安全、医改政策相关联，按照各医院权重，医保信息服务中心还向现场的医疗机构负责人展示了系统排名情况。比如，对同级同类医院的住院、门特的4项核心指标及其增速进行纵横对比并排名；对医保管控中的难点即重复住院情况,通过住院人次人头比进行分析排名,找出医保管控中“人次异常、费用异常”两项重要靶点。

“同时我们也向医疗机构负责人演示，所有的监测指标背后还包含什么样的内容。比如某医院今天40人在床，那么这40人具体是谁、他们分别参加的是哪个险种，他们每个人在成都的就医轨迹、活动半径、医生给其开处方的情况等等，在一个界面上都可以一环接一环地显示出来。举例说，青阳区属于成都市主城区，医疗资源相比其他区县要好。如果一个青阳区的参保人员经常跑到浦江去看病，即长期超出活动半径去就医，那么此人可能就存在挂卡、挂床等医保欺诈倾向。而通过查询参保人员的就医、购药轨迹，我们还可以探究到，哪些药在哪些片区用得最多、哪个厂商的药最好用等等。也就是说，在整个监控系统里，数据不再像以前那样各自独立，而是每一步都相互关联。在医保稽核和大数据挖掘工作中，一个维度可能看不出问题，但多维度关联，问题就暴露了。”秦佳佳补充。

据介绍，这个定点医疗机构事前提醒警示教育培训基地自2016年7月正式成立至今, 已组织839家定点医疗机构开展了43场医保监控事前提醒警示教育培训，累计培训2600余人。通过现场教学互动，参训人员直观地了解到成都市医保监管的信息化手段，对于其合法、合理、规范开展医疗服务，形成自我约束机制起到积极推动作用。“我们的目标是，通过‘互联网+医保’，不断研发、创新系统功能，在从严监管的同时突出预防，有计划不间断地对全市1万多家协议定点机构开展事前提醒警示教育培训活动。”秦佳佳说。

让智能监控变得更加智能

秦佳佳表示，未来智能监管和大数据分析将更加智能化、精细化、专业化。他告诉记者：“现在我们跟高校或者经办单元合作，每一项成果都要形成一个固定的数学模型嵌入系统，只要输入数据就能直接出结果。”

据吴奎介绍，为让智能监控变得更加智能，医保信息服务中心此前已完成8个基础目录库等监控系统建设基础性支撑工作。同时持续升级医保接口,督促定点医疗机构完善信息管理系统（HIS）。在结算信息实时上传的基础上，通过医疗服务过程信息定时交换、医保业务关键信息实时同步的方式采集数据，实现数据传输的规范、完整、准确,以满足医疗保险实时结算、实时监控、智能审核的需求。

“医保信息服务中心是成都市人社局直属的正县级事业单位,主要负责全市医保实时在线监控系统的运用和维护；运用大数据、‘互联网+’等现代信息技术和思维方式、方法,对医保经办机构、定点服务机构、参保单位及个人的医保行为进行实时监控，收集汇总异常数据交基金监督部门查办；对医保运行情况进行实时评估分析,为医保政策制度修订、完善提供决策支持；对全市医保基金收支余进行预测预警。医保信息服务中心对监控预警发现的疑点问题进行分类处理,并且以任务管理的方式开展稽核工作。一旦信息服务中心将分析结果向各区（市）县通报，并将可疑数据通过监控系统下发稽核任务书，成都市22个区县医保局都要行动起来。此外成都的医保稽核还有一个特点，就是稽核任务的生成、指派、领取、现场核查、取证、结果确认和录入处理结果反馈等全过程信息化，形成闭环工作模式，增强稽核工作的主动性、规范性、公平性、公正性,减少人为因素干扰，提升稽核工作法治化水平。”黄德斌如此评价成都医保信息服务中心的职能。

在与记者交流成都市医保智能监管系统构架时，黄德斌还坦言，设计路径是通过数据指标的规范收集，开展医保“大数据分析”，实现宏观上基金可控，即对基金运行进行监测、对制度运行进行评估；中观上，用钱购买服务，要对协议定点医疗机构指标进行趋势性分析；微观上，运用信息化手段和医保大数据，对医保经办机构、定点服务机构及其医保医生、参保人员进行全方位实时在线监控。遵循科学合理、公开透明的原则，根据不同监控对象、监控范围，目前成都形成了支持实时监控的518项基础数据指标体系，已经启用的监控分析和在线预警规则有52项。系统功能方面，成都市医保信息服务中心已建成包括基础库管理、规则管理、监控预警、运行分析、疑点核查、决策辅助、移动稽核等7大板块，涵盖基础信息维护、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构指标分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪等68个功能模块，以及19项主题分析功能。

“我们希望以第三方的视角，通过监控分析和评估，为医保政策制度的建立和完善提供决策支持。同时提供精准情报给基金监督部门，一方面节省人力，另一方面也对协议机构形成一种震慑力。基金监督部门有理有据到现场，直接调取病历，一查一个准。从去年的数据看，精准打击已经取得明显成效。2017年，除简阳外，成都全市定点医疗机构基本医疗保险住院各项指标发展平稳,医保协议中约定的3项指标，即次均基金申请拨付金额、床日均基金申请拨付金额、次均住院天数均为负增长。其中：总住院273.59万人次,同比增长9.3%；总住院费用同比增长10.3%；基金申请拨付金额同比增长7.6%；次均基金申请拨付金额同比下降1.5%；床日均基金申请拨付金额同比下降1.1%；次均住院天数10.28天,同比下降0.5%。” 秦佳佳说。