医疗保险的封顶线与止损线

应晓华复旦大学公共卫生学院教授，博导

我国医疗保险在补偿过程中，一般都会设置起付线、自付比、封顶线。起付线是指在获得补偿之前，投保者需要自付医疗费的金额；如果医疗费超出起付线，投保者需自付的费用比例，称之为自付比，而其余部分则会由医保基金补偿；封顶线则是指投保者在特定时间内能报销的最高限额，超出部分医保基金不予补偿，需要全部由投保者自付。

每年的11月11日，已经成为全国消费者的狂欢节，淘宝在2017年“双11”单日的交易额达1682亿元，这主要源于当天商品集体打折后刺激了消费者购买更多商品，折扣越低，购买数量越多，因此经常出现购买后用不完的闲置情况，导致潜在的浪费。医疗保险中也有类似情况：保险通过风险共济，由医保作为第三方补偿患者的医疗费用，减轻了患者的经济负担。这就好比患者在服务购买中，时刻都有人在帮他买单，而且还享受了较低的折扣。这种折扣让患者购买的服务数量、类型都与没有保险时有很大差异，同时也可能形成巨大的浪费，这被称之为医疗保险中患者的道德损害。患者的道德损害还表现为：购买保险后会降低患病风险管理，减少预防疾病的投入，增加潜在的患病风险，这些都会损害服务的合理性与必要性。

医保设置起付线、自付比与封顶线的主要目的，在于减少需方的道德损害，提高医保基金使用效率。对于封顶线的设置，目前已引起了越来越多的争议。争议的焦点在于到底应该使用封顶线还是止损线。止损线，是指当投保者的自付金额达到一定限额后，超出部分全部由医保基金买单，投保者不需再行支付。封顶线与止损线的差异在于，前者是医保基金的支付最高限额，后者是个人自付的最高限额。从风险管理层面而言，前者通过将限额超出部分转移给患者，以控制医保基金的最高风险；后者通过将限额超出部分转移给医保基金，以控制患者的最高风险。

止损线的支持者认为：医保已经覆盖了绝大部分人口，改革重点应关注补偿的强度与深度；随着经济和医药技术快速发展，医疗费用越来越高，个人面临的就医经济风险也水涨船高；党和国家越来越关注老百姓的感受度，而止损线是提高民众获得感的很好方式等。

封顶线与止损线，其本质为就医经济风险在基金与患者之间的配置管理，需要综合考虑基金与患者已承担的就医经济风险，以及风险的影响因素：（1）筹资水平。筹资水平越高，投保者负担相对越重，基金规模越大，其抗风险能力越强，理论上越应该承担更多风险。（2）道德损害损失。研究显示，与封顶线相比，止损线会增加道德损害，加重浪费，减少社会福利。而止损线越低，其浪费越严重，福利损失越大。（3）补偿政策。自付水平越低，补偿水平就越高，保险基金的风险就越大，患者的风险相对越小。（4）报销目录。报销目录覆盖的服务、药品越多，基金的风险就越大。（5）保险关注人群。止损线意味着不同人群风险分布的改变，通过减少高费用患者的风险，增加高费用患者的福利，高费用患者将耗费更多的医保基金，这也意味着在筹资水平不变的情况下，中低费用患者的补偿金额可能会有所改变，承担的风险也会随着改变。

综上分析，封顶线与止损线其实是保险风险管理的不同方式。在筹资政策短期内不可能较大调整的前提下，应否使用止损线需要综合考虑自付水平、保障范畴、限额设置、人群福利改变等等，而且要承担更多道德损害的代价，并不是一个简单的政策调整。考虑到总额预付情况下，医保基金承担的风险相对固定且有限，探索采用止损线方式，适度增加医保基金风险，促进医保提升基金使用效率，同时减少高费用患者的负担，也不失为改革的一种尝试。