医疗保障机构改革：成本与机遇

黄华波人社部社保中心副主任

机构改革如火如荼。新的部委、国家局相继挂牌，迅速进入工作状态。国家医疗保障局是这次机构改革新设立的机构，深受社会期待，学界也从多个视角进行解读。目前，对国家医疗保障局寄予厚望、充满期待的多，理性分析可能面对的困难与挑战的少，全面深入分析改革成本并提出妥善应对之策的更少。预则立，不预则废。笔者试图粗浅分析医疗保障机构改革可能存在的成本，以供实践并与学界商榷。

成立国家医疗保障局，整合医保政策、经办、招采、价格等职能，可以极大提升医保团购谈判能力，提升医保基金整体使用效能，更好发挥医保引导性、基础性作用，促进三医联动，增强协同性，其重要现实意义、管理服务效益以及深远重大影响，已具有广泛共识，不再赘述。

事物是矛盾统一体。改革有收益、有好处，难免就会有成本、有代价，成本和收益构成一对矛盾。收益表现为改革对解决现实问题的正向促进作用，及其蕴含的战略意义与潜在效能。正如所有改革都会有成本，国家医疗保障局也不能例外。不妨从三个角度，分析其成本，多一分理性，多一分应对，更好实现机构改革的本意。

机构改革是有成本的。改革成本有显性的，也有隐性的；有眼前的，也有长远的。当前，显性的成本如重建办公场所、重建信息系统、重新聘用和培训人员等，都耗时耗钱；隐性成本如改革期间现有工作的阶段性停滞，对现有成熟的协同机制的破坏，精通业务的领导及业务骨干的流失等等。从长远看，统一、独立的医疗保障局，有利于加强协同医保政策、经办、价格管理等，但也可能增加医疗保障与其他社会保险、劳动就业、医疗卫生服务、税务征收等协调成本。从管理效能看，当相关职能分散在卫健、人社、发改、民政等部门时，这些部门其他方面的行政职能可以形成策应式的潜在影响，如卫健部门医政医管职能对新农合基金管理的策应，人社部门社保管理、就业管理、劳动关系管理、事业单位管理、专业技术管理、工资福利管理等对基本医保扩面、基金征缴与医疗服务管理的策应，发改部门项目管理等对价格的策应等等。一旦相关职能从这些部门分离出来，就可能失去这些策应效能，至少大打折扣。打破旧平衡，形成新平衡，需要时间，具有挑战性。改革成本是可控的。改革有成本，但并不可怕。一是有坚强的政治保证，这次机构改革，源自党中央和全国人大的权威决策，具有坚强的政治基础和广泛的社会共识。二是多次机构改革的经验积累。这次改革之前，1982年以来仅国务院就进行过7次集中机构改革，其间不乏部门撤并建改。三是2009年新一轮医改以来，各地进行了一些机构改革探索。比如城乡居民医保整合的探索，三明市及福建省将医保独立于人社、卫计部门之外的探索等。

改革成本是可变的。因此控制成本、降低成本大有作为。不同改革路径、改革步骤、改革进度会导致不同改革成本。改革路径、进度等又取决于改革决心、共识及相机决策的魄力。决策不果断，贻误改革时机，会提升改革成本；反之，缺乏共识，缺乏充分权衡论证，盲目决策，最终推倒重来，同样成本不低。理想情况是谋定后动，在充分论证、权衡各种利弊基础上，及时决策、相机决策，既把握好时代节奏，也兼顾长远发展、各方利益诉求。

降低改革成本，需要坚定改革决心、统一改革共识、把握改革机遇、增强改革信心。这次机构改革，一是党政军群大协同，改革联动、协同配套力度前所未有；二是全国自上而下大改革，内容明确、进度清晰，形成广泛的改革共识；三是行政管理、经办服务、信息支撑同步推进。这些机遇，将有效保证改革的整体性、系统性和协调性。