ICU谵妄评估的监测及评估效果执行情况分析

朱 虹，李小珍

（核工业总医院苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215000）

谵妄[1]是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、意识模糊或思维紊乱，在ICU发生率较高，尤其是机械通气患者，谵妄发生率高达80%，导致患者住院时间延长，医疗费用增加，病死率增高等严重后果。尽管谵妄和死亡率之间的因果关系还没有确定，但患有谵妄的重症病人的死亡时间比没有谵妄患者高3倍[2]。每增加一天谵妄，死亡风险就增加10%[3]。谵妄的类型有活动过多型、活动过少型和混合型，临床工作中往往对谵妄的判别存在一定的困难，经验不足或对谵妄缺乏重视都导致评估准确性受到限制。

本研究首先进行Richmond躁动镇静量表（RASS评分），分值在-1-1分再用CAM—ICU评估表和Nu—DESC进行谵妄评估，对于GCS评分＜8分或RASS评分＜—4分则只需进行CAM—ICU评估。通过这两种评估表对ICU危重患者进行谵妄早期的评估监测和干预，并分析影响评估准确率的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年02月-2017年10月在苏州大学附属第二医院ICU收治的168例患者。入选标准：年龄＞18周岁，ICU住院天数≥24h，排除标准：（1）预计在48h内出院；（2）意识不清，无法进行谵妄评估；（3）有严重痴呆、精神疾患，无法很好配合进行谵妄评估，可能导致结果呈现假阳性的患者；（4）无法进行各种方式的互动交流（语言、肢体）；（5）生命体征不稳定的患者；（6）有视力、听力减退的患者。

1.2 方法

记录患者的临床资料，主要包括患者的一般资料，基础疾病，ICU入住时间，急性生理与慢性健康评分量表（APPACHⅡ），谵妄评估的分值。 质控护士每天对符合入选标准的患者进行谵妄评估,并负责收集前一天床位护士评估结果的记录。

1.3 评估工具

1.3.1 Richmond躁动镇静量表(RASS评分)：对谵妄评估首先进行镇静评分，对于RASS在-1-1分以上的患者，则继续进行CAM-ICU的评估。

1.3.2 ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）

在评估谵妄的过程中，按照特征顺序，依次判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维紊乱及意识清晰度的改变【4-5】。CAM-ICU阳性的判断：特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，表示谵妄存在。此种方法是专门为非精神科医护人员评估ICU患者，尤其是气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄的评估工具。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件，质控前后护士对谵妄评估结果比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 168例ICU患者各种疾病的谵妄发生率（表1）

表1 168例ICU患者各种疾病的谵妄发生率

2.2 谵妄评估的护理人员构成

进行谵妄评估的ICU护士共26名，护士的学历、职称、工作年限等情况（表2）

表2 运用CAM-ICU评估表的护士资料

2.3 谵妄评估的执行情况 （表3）

表3 护士对谵妄评估的执行情况 [n(%)]

3 讨论

3.1 加强对低年资护士谵妄评估能力的培训

表2所示：科室的护理人员以年轻护士占多数，她们由于经验所限，对谵妄的评估存在一定的困难。对于ICU的高危人群还不能很好判别，往往仅把患者的行为和反应作为识别谵妄的唯一依据，对于谵妄的前兆表现不能预见。针对这种情况科室在同步完成谵妄指导约束课题的同时，成立谵妄评估小组，成员是科室2名经过谵妄培训的主管护师,研究小组总负责人是科室护士长。护士长和科主任对全科护士进行有关谵妄评估知识的培训，通过在临床实际工作中反复运用谵妄评估表进行实战评估。

机械通气、老年、痴呆、酗酒、异地人员、高APACHEⅡ评分是监护室环境中发生谵妄的高危因素，对此类患者应尽早采用预防措施，并常规使用谵妄评估表进行谵妄评估。表1所示，谵妄的发生年龄段以高龄居多，而且临床上安静型谵妄比活跃型谵妄更加隐匿，护理人员护理这类患者时，如果经验缺乏或对谵妄的知识掌握不够，往往会错过对谵妄的时机把握。表3所示，护理人员对患者谵妄评估存在评估不准确等问题。

3.2 制定科室谵妄评估的规范

针对科室护理人员对谵妄评估的存在问题，对人员进行相关的知识培训，经查阅中外文献资料，科室内部达成一致，制定并完善了评估表流程，每班在护理电子系统中评估。床位护士按照评分量表逐一条目的进行谵妄评估并记录，每天由组长负责检查评估的落实情况，第二天白天由质控护士再收集前一天的评估数据，对评估的准确性进行评判。

3.3 提高对谵妄评估的重视程度

美国的一项横断面研究显示，25%的ICU护士表示在以往的护理工作中并没有将ICU谵妄当作临床问题。对于患者的疾病诊断可能医护人员更加地关注，而谵妄在ICU中是一个很常见而容易被忽视的问题，究其原因主要还是对谵妄知识的欠缺。通过调查分析在实际评估中存在某些现象，由于平时工作忙碌，护士可能会重视护理治疗过程而轻视对谵妄的关注，对于谵妄的诊断也是表浅的去实施，不能很好地按照条目逐一去完成。而且在谵妄的诊断上对于某些患者评判存在困难，这就导致了谵妄评估流于形式。