传统凝血试验与血栓弹力图检测诊断腹部创伤患者凝血功能障碍的比较研究

周一夫 赵振国 刘双海

难以控制的出血是创伤患者短期内死亡的主要原因[1],而创伤后凝血功能障碍又是导致创伤患者出现难以控制出血的主要原因之一。Cotton 等[2]通过对多个创伤中心的临床数据分析后发现,25%的创伤患者入院时即伴有凝血功能障碍,伴有凝血功能障碍的入院患者死亡率是正常患者的四倍之多。血栓弹力图 (thrombelastograghy,TEG) 是由血栓弹力图仪 TEG®在监测凝血及纤溶过程中所动态描计的曲线图, 以全血为检测对象,实时动态反映凝血及纤溶过程。本研究比较传统凝血试验 (conventional coagulation test,CCT) 和TEG®在诊断创伤患者凝血功能障碍中的临床价值,为早期准确临床评估创伤患者的凝血功能提供依据。

资料和方法

一、一般资料

选取2017年1月至2018年1月东南大学医学院附属江阴市人民医院普通外科收治的以腹部创伤为主的患者。纳入标准:(1)伤后24 h内入院。(2)年龄18～70岁,性别不限。(3)无口服抗凝药物史,无凝血相关疾病史。排除标准:(1)受伤超过24 h入院。(2)孕妇,年龄<18岁及>70岁。(3)既往有凝血相关疾病 (ITP等),服用抗凝药物。(4)外院转入。(5)肝肾功能不全。(6)入院30 min内死亡。(7)入院前行心肺复苏,伴颅脑损伤,院前予以大量补液或输血(>1 500 mL)。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者并签署知情同意书。共纳入创伤患者53例,因入院时间超过24 h排除9例,受伤前有口服抗凝药物史排除3例,年龄>70岁和<18岁共排除3例,最终纳入患者38例(图1)。

二、方法

患者一般情况 ：38例患者中男性29(76.3%)例,女性9(23.4%)例;平均35(18～70)岁,其中钝性伤36(94.7%)例,穿通伤2(5.3%)例,治愈36(94.7%)例,死亡2(5.3%)例(表1)。

对入选患者入院即刻抽血同时行血生化、动脉血气、TEG及CCT检测,评估患者损伤严重程度和生命体征,比较TEG和CCT两种检测方法发现创伤患者凝血功能障碍的敏感性;比较入选患者中早期入院(入院距受伤时间6 h以内)患者两种检测方法发现凝血功能障碍的敏感性;比较两种检测方法的结果与创伤严重程度的相关性。

图1 入选患者筛选流程

(一)CCT检测方法

采用枸橼酸盐抗凝管抽取2 mL静脉血,送急诊化验检测凝血四项,另用普通管抽取2 mL静脉血进行血常规检测,以检测患者血小板计数。

(二)TEG检测方法

采用Haemoscope 500 series血栓弹力图仪 (北京东方挚友医疗设备有限公司提供),在预置温度37℃条件下,将1.2 mL全血注入管瓶中激活,吸取0.36 mL注入测定杯中,测定杯以4度45分的角度旋转,经电脑收集和分析软件处理 (软件版本:Version 4.2.3),并描记出TEG图像和参考值。

(三)观察指标

记录患者性别、年龄、致伤原因、是否死亡、损伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)、成分输血量、生命体征;TCG分析指标:凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、血细胞凝集块形成速率(Angle)、血凝块最大强度(MA)、综合凝血指数(CI)、纤维蛋白溶解功能(%)(LY30);CCT凝血四项:凝血四项:凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、纤维蛋白原含量(fibrinogen,Fg)等。

表1 患者一般资料

注:ISS为损伤严重程度评分

三、凝血功能障碍和损伤严重度评分标准

传统凝血试验:INR>1.5或<0.6;PT>16 s或<10 s:APPT>40 s或<20 s;PLT<100×109/L;Fg<1 g/L或>4 g/L,满足其中一项即诊断为凝血功能障碍[3]。TEG检测:R>10 min或<4 min;K>3或<1;Angle<50或>75;MA>70或<50;G>12或<4;LY30>8,满足其中一项即诊断为凝血功能障碍[4]; 损伤严重程度评分参考国内外现在主要使用的是以简明创伤定级标准为基础的损伤严重度评分法进行[5]。

四、统计学分析

结 果

一、CCT与TEG检测结果比较

38例患者中两种检测结果为阳性的患者均表现为低凝状态。TEG阳性21例,阳性率为55.2%;CCT阳性8例,阳性率为21.1%。TEG检测阳性的21例中有14 例患者CCT阴性,CCT阳性的8例中仅有1例TEG检测阴性,两者阳性率差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 CCT与TEG检测结果

注：CCT为传统凝血试验，TEG为血栓弹力图

二、创伤早期患者两种检测结果比较

38例患者中,符合创伤后早期(≤6 h)入院患者共13例,TEG阳性9例,阳性率为69.2%;CCT阳性3例,阳性率为23.1%。TEG检测阳性的9例中有6例CCT阴性,CCT阳性的3例中TEG检测均为阳性,两者阳性率差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

三、两种检测方法检测结果与ISS的相关性

将ISS评分分为4级 (1级:0～20分;2级:21～40分;3级:41～60分;4级:>60分),比较CCT中PT、APTT、INR与ISS评分之间的关系，比较TEG检测中R值、MA值、K值与ISS评分之间的关系。两种检测方法中仅R值随着ISS评分的增加而增加(P<0.05 ), 其余结果与ISS的相关性差异均无统计学意义(P>0.05)(图2)。

表3 早期入院患者CCT与TEG检测结果

注：CCT为传统凝血试验，TEG为血栓弹力图

讨 论

出血及凝血功能障碍是导致创伤患者死亡的主要原因,创伤后早期出现凝血功能障碍的患者死亡率更高[1-3]。创伤后凝血功能障碍的确切机制尚未完全明确,但现有的研究表明,其发生的重要因素包括组织损伤、低灌注、凝血因子消耗及稀释、低钙血症、低体温、酸中毒等[5]。而创伤后早期(<6 h)凝血功能障碍,则主要可能与创伤导致的组织损伤、免疫系统激活、大量炎症介质的释放抑制凝血因子的活性有关,而与失血的直接关系并不密切[6]。创伤合并出血的患者在抢救初期经常需要大量输血,在决定对患者输注红细胞悬液、血浆、冷沉淀等成分血制品的前提是需要明确患者创伤后凝血功能的状况,以及是否需要大量输血。目前,对凝血功能与临床出血的关系,以及如何根据凝血试验结果进行合理输血等问题,仍存在很大争议[7]。研究表明,凝血功能异常的患者预后不良,但患者紧急复苏的效果与凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间(PTT)的相关性较差。机体生理的凝血过程是凝血酶、纤维蛋白原、血小板、及各种凝血因子和血管内皮细胞之间相互作用的连续动态反应。传统的凝血功能检测包括出血时间、PT、PTT、凝血酶时间、血小板计数等都是基于孤立、静态、单一的检测方法。其最初设计的目的是筛查及评价患者有无凝血因子缺陷,如用于血友病的评估等。PT仅是对外源性凝血系统功能的检测,反映因子Ⅻa、Ⅹa 和Ⅱa 的活性;PTT仅是对内源性凝血系统中酶促反应的检测,反映凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa

注:a～e图分别表示INR、MA、APTT、PT、K值分别与ISS之间无统计学相关性(P> 0.05);f图显示R值与ISS之间存在相关性(P< 0.05)。

图2TEG和CCT检测结果与ISS的相关性

和Ⅱa 的活性,这些监测指标是否适用于创伤患者尚未得到研究证实。而且,这些传统凝血试验耗时长,不能及时用于创伤患者凝血功能障碍的治疗[8]。早在25年前人们就认识了酸中毒及低体温对创伤后凝血功能受损的影响,在正常pH值及37℃下进行的体外凝血试验并不能反映外伤性出血患者体内的凝血状态。

TEG于1948年由Hartert发明。TEG可评估从初始的纤维蛋白形成至血凝块回缩,最后又逐渐溶解的整个过程中,血块强度的变化[9-10]。需要强调的是,TEG是惟一可提供血栓形成与纤溶信息的检测方法,这是凝血过程中互相对立的两个重要方面[11]。此外,TEG还考虑到了全血中整个凝血级联反应与血小板功能间的相互作用。同时,TEG是留取患者全血血样进行监测,酸碱度,血细胞浓度及凝血因子状态均为患者实时的情况,其结果更接近患者真实的凝血功能水平。

本研究结果证实，TEG检测较传统凝血试验在发现创伤患者凝血功能障碍的敏感性上存在显著差异，TEG检测更敏感，阳性率更高，这可能与其是基于全血的实时的血液粘弹性检测方法有关。对于创伤早期患者，TEG较传统凝血检测优势则更为敏感，这可能为创伤患者凝血功能的早期发现，早期治疗提供重要信息，同时，我们的研究还发现，TEG检测中R值与患者创伤严重程度评分呈正相关，可以间接反映创伤患者的损伤严重程度，这一现象也有可能用于创伤患者伤情的评估，预后的观察，以及用于制订创伤患者的早期干预措施。

综上所述，TEG检测较CCT法能更早的诊断创伤患者的凝血功能障碍，为创伤患者的及时救治提供支持，因此，本研究为创伤患者的凝血功能评价提供了一个新的参考。同时不可回避的是，我们的临床试验也有其缺点，未能对TEG及常规凝血功能检测诊断凝血功能障碍的特异性进行进一步分析，也未能进一步分析两种检测方法与患者最终临床预后的关系也是一个不足，需要进一步扩大研究人群及延长研究时间从而得到更有据的试验结论。