塑型钛网颅骨修补手术中采用头皮全层缝合的效果观察

黄 海 波

(河南省濮阳市范县人民医院 濮阳 457500)

颅内出血或颅脑外伤术后都会遗留颅骨缺损，脑组织丧失颅骨正常屏障作用后损伤风险高，再加之大气压因素存在，无法平衡颅内压，减少脑血流量后易诱发各类症状并对外观产生影响，故而多开展颅骨修补成形术。因颅骨修补手术无需处理大脑，故而在神经外科领域难度不是很大，也没有很高的危险系数，但该术式易诱发诸多并发症，如术中出血量大、术后切口开裂、感染、皮下积液积脓及植皮下陷等，均关联于头皮切口缝合情况[1]。临床缝合头皮方法多为固定植入材料后先将帽状腱膜缝合后再将皮层缝合，但头部切口分层缝合操作步骤繁琐，且耗时多，易失血，变性组织及切口遗留线结会诱发切口液化，增加感染风险。基于此我院开始采用改良头皮全层缝合方法，效果较好，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～12月收治的需行塑型钛网颅骨修补手术患者80例，均签署知情同意书。将患者随机分成两组，各40例。对照组中男性25例，女性15例，年龄为18～67岁，平均年龄为(36.2±8.4)岁；颅骨缺损原因：25例颅脑外伤手术，13例脑出血手术，1例颅骨肿瘤，1例颅内肿瘤；缺损部位：25例额颞顶骨，5例额颞骨，3例颞顶骨，2例额顶骨，1例顶骨，2例额骨，2例枕顶骨。观察组中男性24例，女性16例，年龄为19～65岁，平均年龄为(35.4±8.1)岁；颅骨缺损原因：23例颅脑外伤手术，14例脑出血手术，2例颅骨肿瘤，1例颅内肿瘤；缺损部位：26例额颞顶骨，4例额颞骨，3例颞顶骨，2例额顶骨，1例顶骨，3例额骨，1例枕顶骨。两组基线资料比较无明显差异(P>0.5)，具有均衡性。

1.2 手术方法

术前开展头颅CT薄层扫描，每层1mm，将数据拷贝下来并向器材供应商传输信息，计算机辅助技术塑型钛合金板，而后一并传达塑型与3D模型。术中麻醉方式为气管插管全身麻醉，辅助取合理头位与体位，消毒铺巾，依据切口、骨窗及疤痕情况对切口予以合理选择，一般使用原手术切口，若有明显疤痕可先切除疤痕。预设切缘将0.5%利多卡因局部注射进去，将头皮切开后分离，将缺损处充分暴露，注意为硬脑膜提供保护，及时缝合破裂处，避免硬膜下出血及脑脊液漏，分离骨缘外骨膜约1cm，彻底止血术野，塑型钛网经灭菌处理后按照塑型钛网在骨窗覆盖，满意嵌合后在颅骨处用6～10颗螺钉固定，若颅骨有较大缺损，硬膜凹陷明显则经过钛网将3～5针硬脑膜悬吊，使钛网紧贴于硬膜，避免形成死腔，同时确保止血彻底，将引流管放置在塑型钛网外，戳孔后引出。观察组将头皮缝合时一边将头皮夹取出一边缝合，并结合局部张力大小用三角针穿7号或4号丝线，从皮肤、皮下组织及帽状腱膜层贯穿后开展全层间断缝合，针距约为10mm，将线结打紧，观察有无渗血，以不渗血为宜，在明显皮外翻或渗血处及转角处用1号丝线皮下1针缝合皮层。对照组先将帽状腱膜层缝合后再将头皮间断缝合，完成缝合后了解切口有无裂开、切口有无渗血及皮下组织有无外露等现象，碘伏纱布对皮肤予以清洁，覆盖无菌纱布与碘伏纱布后用绷带将其包扎固定。术后行常规对症治疗与抗炎处理，叮嘱术后6h进食，强化营养补充。观察术后头部切口引流量，1～3d后将引流管拔除，每间隔2～3d换药1次，一般间断拆线于术后6～7d，全部拆除于术后7～10d。

1.3 观察指标

对两组手术时间、术中出血量予以观察，并了解有无头皮下积液、切口是否漏出脑脊液等现象。术后随访时间为3个月，了解切口愈合状况、有无不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较

表1 两组手术情况比较[n(%)]

组别手术时间(min)出血量(ml)对照组(n=40)16.2±3.4101.6±16.5观察组(n=40)7.8±2.051.2±7.6t4.9278.307P<0.05<0.05

2.2 两组并发症发生率比较

随访3个月观察组无并发症案例，对照组3例切口愈合后线头冒出并感染，1例术后头皮下积液，发生率为10.0%，明显高于观察组，比较差异明显(P<0.05，χ2=4.284)。

3 讨论

在神经外科颅脑术后颅脑缺损为常见后遗症，通常认为直径>3cm者需开展颅骨修补术，目的在于避免再次损伤脑组织，亦可恢复颅腔生理密闭性，便于恢复神经功能，同时还可改善外观。早期普遍认伤后6个月为最佳手术时机，现在则认为应将颅骨重建并将其支撑作用恢复，对正常颅内压予以维持，尽早对脑部血供予以改善并促进脑脊液循环，加快恢复神经功能，故而推荐在伤后3～6个月内行颅骨修补术[2]。颅骨修补应遵循个体化原则，综合评价患者减压窗塌陷、全身状况、有无脑积水合并症及颅内压高低等将手术时机明确，一般伤口3个月左右。理论上而言自体骨作为修补材料最为理想，但其污染风险高，且难以保存，移植骨片后易被吸收致使下凹或松动，应限制其使用[3～4]。

当前临床普遍使用钛合金作为修补颅骨缺损的材料，钛网优势在于组织相容性良好，排斥率低，且塑形难度低，可强效抗外力，且外观较好。此外，钛网孔隙便于肉芽组织贯穿生长与固定，与头皮组织融合，磁场内磁化难度低，术后不会对MRI及CT检查产生影响，故而临床应用广泛。再加之当前主要采用数字化电脑预成型钛网，完全符合个体化原则，只需安装预先制成的塑型钛网即可，且头皮较好贴合于钛网，头皮无张力或轻微，术后不会再损伤头皮，为头皮全层缝合提供可行性。

基于头皮解剖结构，头皮全层组成较多，皮下组织内为血管神经主要位置，有丰富血管，各分支间广泛吻合，血管外包裹大量纤维组织，且将血管切断后其断端回缩难度低，血液难以凝固故而易出血。以往临床分层缝合头部切口，将止血钳或头皮夹松开后缝合帽状腱膜时出血较多，或电凝烧灼止血致使周边组织坏死，易诱发并发症；缝合线结也会冒出，诱发感染。而全层缝合是将头皮夹松开的同时缝合，结合局部张力一次性贯穿皮层、皮下组织及帽状筋膜，良好对位各层；缝合时针距为10mm左右，将头皮间断缝合并拉紧缝线，避免渗血，打结线结后止血，可将出血量减少，且缩短耗时，皮层下不会遗留线结，故而术后并发症更少，利于愈合。本组观察组手术时间更短，出血量更少，术后并发症更少，与该结论相符。

综上所述，头皮全层缝合应用于塑型钛网颅骨修补手术中临床效果较好，有推广价值。