PFNA治疗老年股骨转子间骨折的手术技巧及失误分析

葛站勇 李雪寒

摘 要：目的 分析PFNA治疗老年股骨转子间骨折的手术技巧，并对失误情况进行分析。方法 选择2012年1月～2017年6月我院共收治176例股骨转子间骨折患者，其中98例行PFNA内固定治疗。总结手术过程中的技巧，并分析其失误原因。结果98例患者中行切开复位19例，闭合复位例79例，骨折均一期愈合。至随访结束，2例患者出现轻度髋内翻，3例出现轻度患肢短缩，1例出现锁钉失败。根据髋关节功能Harris评分，优良率86.73%。结论 PFNA治疗老年股骨转子间骨折能够取得较好的治療效果，需要医生在手术中进行细致手术，预防手术失误的发生。

关键词：PFNA；股骨；骨折

中图分类号：R687.3 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.062

文章编号：1006-1959（2018）15-0183-02

Surgical Technique and Error Analysis of PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

GE Zhan-yong，Li Xue-han

（Department of Orthopaedics，Xianshuigu Hospital，Jinnan District，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To analyze the surgical technique of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly，and to analyze the errors.Methods From January 2012 to June 2017，176 patients with intertrochanteric fractures were treated in our hospital，98 patients underwent PFNA internal fixation.Summarize the skills during the surgery and analyze the causes of the errors.Results Among the 98 patients，19 underwent open reduction and 79 underwent closed reduction，and the fractures healed in the first stage.By the end of follow-up，2 patients had mild hip varus，3 patients had mild limb shortening，and 1 patient had failed to lock the nail.According to the Harris scores of hip function，the excellent and good rate was 86.73%.Conclusion PFNA can achieve better therapeutic effect in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.It is necessary for doctors to perform detailed surgery during surgery to prevent the occurrence of surgical errors.

Key words：PFNA；Femur；Fracture

目前股骨近端防旋型髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是治疗股骨转子间骨折的常用固定方式，但是老年股骨转子间骨折因骨质疏松、移位复杂等诸多因素，复位及插钉困难等现象时常发生，给临床医生带来了一定的挑战。通过对我院经PFNA治疗的98例老年股骨转子间骨折进行归纳分析，并复习相关文献，总结手术技巧及失误原因，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～2017年6月天津市津南区咸水沽医院共收治176例股骨转子间骨折患者，其中98例行PFNA内固定治疗。年龄51～89岁，平均年龄72.18岁，男45例，女53例，其中合并高血压病61例，糖尿病35例，脑血管病19例，冠心病12例，血小板减低1例。致伤原因：摔伤56例，交通伤34例，坠落伤4例，其它4例。根据AO/OTA分型，A1型20例，A2型74例，A3型4例。所有患者术前均常规完善血常规、生化系列、凝血系列等化验及髋关节正侧位、CT及三维立体重建等相关检查，积极调整高血压及糖尿病等内科疾病，可耐受手术后行PFNA内固定治疗。

1.2方法

1.2.1术前 手术均采用全身麻醉，仰卧位，常规应用牵引床，术前患肢牵引、内旋并内收复位，根据正位透视调整牵引强度及旋转或内收的程度，直至股骨距处内侧皮质连续，获得良好或可接受的复位，然后再透视侧位，通过调整患肢或臀部的高低，直至矢状位向前或向后成角小于5°～10°，获得良好或可接受的复位，则开始常规行闭合复位PFNA内固定术，如反复尝试后术前复位仍不满意，则准备行切开复位或有限切开复位。

1.2.2术中 如术前闭合复位不满意，存在股骨距复位不良或矢状位成角过大，先于骨折端的前外侧行纵行小切口，然后以止血钳进行钝性分离，直至触及骨折断端，如骨折断端嵌插则采用牵引或骨折断端撬拨后进行复位；如有分离移位则采用点状复位钳钳夹复位或骨钩牵拉复位；必要时应用克氏针维持复位，如以上尝试仍不成功则采用切开复位。闭合复位常规于大转子顶点近端3～5 cm处切口，如选择切开复位则向远端纵向延长，显露骨折断端，然后行PFNA置入操作。

1.3评定标准 术后根据髋关节Harris评分标准，≥90分为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差，优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

98例患者中行切开复位19例，闭合复位例79例，随访5～26个月，骨折均一期愈合。Harris评分显示优25例，良60例，中11例，差2例，优良率为86.73%。至随访结束，2例患者出现轻度髋内翻，3例出现轻度患肢短缩，1例出现锁钉失败，未发现头钉切出、螺旋刀片退钉及主钉断裂等并发症。

3 讨论

3.1失误分析 本研究中2例患者出现轻度髋内翻，3例出现轻度患肢短缩，1例出现锁钉失败。分析髋内翻主要是由于患者合并大转子及外侧壁骨折，螺旋刀片失去了上方的骨质的支撑，导致临床治疗较为困难，此时可以考虑钢板固定。1例锁钉失败，患者骨折粉碎的程度较高，且骨质疏松严重，骨质质量差，对锁钉的把持力较差，出现锁钉失败。患肢短缩可能是与患者在手术后复位训练时间过早，在手术前没有得到满意的复位等有关。

3.2手术技巧及注意事项

3.2.1体位摆放 合适的体位是顺利插钉的前提。可以通过骨盆向患侧移动，躯干向健侧倾斜的方法来增大术者的操作空间，特别肥胖的患者如腹部赘肉影响操作，可使用宽的约束带将其向健侧牵引[2]。对于某些特殊的股骨转子间骨折，可先在外展复位满意后经皮克氏针临时固定骨折端，再将患肢内收，临时固定的克氏针要偏离髓腔中心打入以免影响后续主钉的插入。

3.2.2复位要点 对于简单的股骨转子间骨折应力争解剖复位，难以复位的小转子骨块，只要达到颈干角恢复正常，短缩矫正，骨折块功能复位即可进行手术[3]。术中可以通过比较大转子顶点与股骨头中心的高低来判断颈干角的大小。可行经皮有限切开，借助克氏针、骨钩、骨膜剥离子或顶棒等撬拨或顶压复位，必要时克氏针维持复位[4]，但须谨记不可伤及坐骨神经。部分骨折由于近端存在旋转，从而使骨折无法达到有效复位，可于患侧股动脉外侧1.5～3.0 cm 处经皮置入克氏针，然后进行三维撬拨以帮助纠正旋转，或经手术切口用骨钩勾住股骨颈前内侧进行牵引用于纠正移位及旋转[5]。通过合理复位以减少患肢短缩情况。

3.2.3进针点的选择及扩髓 刘政治等[6]在X线片上模仿PFNA设计的6°外翻角进行等比例计算后发现进针点都在股骨大转子顶点稍偏外大约0.5 cm。在实际操作中，我们选择的是以大转子顶点或稍偏内为进针点，术中透视并未发生外侧壁骨折或内翻畸形[2]。另外，要特别注意磨钻应快转慢进，不可强行暴力开口，否则会造成再骨折及复位后再移位。近端开口及扩髓要充分，以免阻碍主钉顺利插入。通过重视此情况，加之注意患者的基础情况，避免出现锁钉失败。

3.2.4主钉及螺旋刀片的置入 置入主钉时切勿暴力，避免反复晃动或锤击，要缓慢置入，防止插入时导致骨折移位或盲目敲击导致远端骨折。置入螺旋刀片前要用钻头慢慢钻开外侧壁皮质，切忌使用暴力以防外侧壁碎裂，辅助复位的助手一定要在置入螺旋刀片后方可松手，同时观察患者的锁钉支撑状态，注意预防髋外翻情况。

综上所述，PFNA治疗老年股骨转子间骨折能够取得较好的治疗效果，需要医生在手术中进行细致手术，预防手术失误的发生。

参考文献：

[1]Goffin JM，Pankaj P，Simpson AH.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail antirotation（PFNA）decrease the risk of cut-out[J].Bone Joint Res，2013，2（5）：79-83.

[2]祝曉忠，张世民，黄轶刚，等.老年股骨粗隆间骨折PFNA-II插钉内固定的手术技巧[J].外科研究与新技术，2012，1（2）：115-120.

[3]王自友，万红娟，韦云芳，等.闭合复位 PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折的手术技巧[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：199-200.

[4]司刚，刘磊，蒋建农，等.老年股骨转子间骨折股骨近端抗旋髓内钉内固定的手术技巧[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（9）：1501-1503.

[5]李小伟，胡继平，刘聪，等.PFNA 内固定治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（10）：1078-1079.

[6]刘政治，黄晶，常佳，等.股骨粗隆间骨折闭合复位 PFNA 内固定治疗的经验[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（12）：1259-1260.

收稿日期：2018-3-28；修回日期：2018-4-23

编辑/成森