创伤骨折术后对隐性失血的认识

苟永胜 李海波

摘 要：创伤骨折手术后常常存在隐形失血，其可能导致围手术期患者貧血、感染、死亡风险增加。隐性失血的隐蔽性，在临床工作中往往被临床医务人员忽视，因此，认识隐性失血的重要性，采取有效措施防治隐性出血对机体所致的负面影响，将有助于患者快速康复。为此，本文就隐性失血的研究历史及定量计算方式、发生机制、影响因素、危害及防治措施等方面加以综述。

关键词：创伤骨折；手术；隐性失血

中图分类号：R683 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.014

文章编号：1006-1959（2018）15-0041-03

Understanding of Recessive Hemorrhagic Loss after Traumatic Fracture

GOU Yong-sheng，LI Hai-bo

（Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Shuangliu District，Chengdu 610200，Sichuan，China）

Abstract：Recessive hemorrhagic loss often occurs after traumatic fracture surgery，which may increase the risk of anemia，infection and death in perioperative patients.The concealment of recessive hemorrhagic loss is often neglected by clinical medical staff in clinical work.Therefore，it is important to recognize the importance of recessive hemorrhagic loss and take effective measures to prevent the negative effects caused by recessive bleeding to the body，which will help patients to recover quickly.This article reviews the history of recessive hemorrhagic loss and its quantitative calculation，occurrence mechanism，influencing factors，hazards and prevention measures.

Key words：Traumatic fracture；Operation；Recessive hemorrhagic loss

随着创伤骨折手术技术的不断改进与发展，使术中失血量显著减少[1]。然而，围手术期失血仍是临床关注的重点，在临床工作中常常发现围手术期存在着与创伤或手术中失血不符的丢失，从而推测可能存在隐性失血，尤其易发生在老年髋部周围骨折及胸腰椎骨折。据报道老年股骨转子间骨折行髓内固定后隐性失血量可达到总失血量的80%，数倍于围术期的显失血，由于隐性失血的隐蔽性，极易被临床医务人员忽视，而影响患者术后康复[2]。因此，隐性失血在创伤骨折围手术期管理中，逐渐被关注与重视。

1隐形失血在创伤骨折的研究历史及计算方式

早在1966年，Nalson等在研究中报道了围手术期手术患者除显性失血外，存在隐形失血。1975年，Sykes等研究报道对术中失血量的评估包括隐性失血量。1981年，Erskine等研究分析手术创伤导致血液进入组织间隙及关节腔内是隐性失血的主要原因，McManus等研究证实采用放射性同位素标记红细胞，术后大量标记过的红细胞进入组织间隙，未参与体循环。Smith GH等[2]研究发现髋部骨折患者伤后至术前期间，血红蛋白即有明显降低，最高可达23 g/L。Foss NB等[3]报道了髋部骨折分别采用钢板螺钉内固定术、髓内钉内固定术、髋关节置换术等不同手术方式，患者围术期总失血量及隐性失血量存在显著差异。刘永皑等[4]报道了对于胸腰椎骨折不同距离伤后时间下行胸腰椎骨折手术都存在隐形失血，且不同距离伤后时间下手术患者隐形失血量存在显著差异。总之，隐性失血在创伤骨折中，越来越引起创伤骨折医师重视与关注。

隐性失血即体内不可见的丢失部分，大体公式为：隐性失血量=总失血量-显性失血量。显性失血量=术中显性失血量+术后显性失血量（包括切口引流量及切口渗血量等）。对总失血量计算，目前普遍采用Gross提出的线性方程进行计算。总失血量=1000×红细胞丢失量（L）/Hct平均，Hct平均=1/2×（Hct术前+Hct术后），红细胞丢失量=PBV×（Hct术前-Hct术后）；PBV即患者血容量，PBV计算目前普遍采用Nadler等提出的公式：男性患者PBV=0.3669×身高（m）3+0.03219×体重（kg）+0.6041；女性患者PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×体重（kg）+0.1833。

2创伤骨折围术期隐性失血的发生机制

2.1血管损伤 由于原发创伤、手术创伤导致骨折端及周围软组织等血管损伤，尤其是微小血管损伤，渗血入关节腔、组织间隙等导致隐性失血的产生。国外学者Foss NB等[3]研究发现，由于术前创伤骨折导致失血，即血红蛋白的隐性丢失；手术创伤，难以彻底止血导致术后继续隐性失血。Mcmanus术前通过放射性同位素标记红细胞，术后发现部分标记过的红细胞进入组织间隙，未参与体液循环，因此造成隐性失血。

2.2药物 在创伤骨折患者中，非甾体类抗炎药、抗凝药物使用较為普遍。此类药物的应用既加重了原发创伤部位的失血，也易诱发消化道溃疡等体内其他部位的失血。如阿司匹林等非甾体类抗炎药物通过抑制血栓素合成酶，从而抑制血小板聚集，导致围术期失血增加。Bell TH等[5]研究表明，不同抗凝药物作用效应不同，导致隐性失血的量亦存在差别。

2.3溶血反应 围术期各种原因导致的红细胞受损、缺血缺氧导致纤溶激活及补体系统介导的红细胞裂解而产生溶血反应[6]，包括有效循环血量的改变、机体应激、止血带的使用、输血、麻醉药物的使用、创伤及手术操作等机械损伤如切口牵拉、内固定物植入、电刀刺激、负压吸引等。

3创伤骨折围手术期隐性失血的影响因素

3.1患者自身因素 患者自身因素包括患者年龄、性别、体重指数、基础疾病及创伤严重程度等多因素，可能影响围手术期隐性失血。随着年龄增长，外周毛细血管张力调节能力逐步减退，代偿能力逐步减弱，导致围手术期血液易渗入组织间隙，导致隐性失血明显增加[7]。徐浩等[8]对比研究发现高龄组总失血量及隐性失血量均显著高于年轻组。Smith GH等[9]研究发现，股骨转子间骨折后男性平均血红蛋白值显著低于女性血红蛋白值，与正常现象不符，提示男性隐性失血量更大。Shen HL等[10]研究结果也表明：男性患者总失血量及隐性失血量均较女性患者高。Prasad N等[11]研究认为，患者性别、体重指数未明显影响患者围手术期隐性失血。另外，创伤程度包括骨折类型、是否合并糖尿病、高血压病、凝血性疾病等因素都可能会影响创伤骨折患者围手术的隐性失血。Kumar D等[12]研究发现，在股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折三种不同骨折类型，隐性失血量存在明显差异。

3.2手术与操作相关因素 手术入路、手术方式损伤、手术时机、手术时间、术中温度、手术体位、内固定种类等均可能影响围手术期隐性失血量。邓天琼等[13]研究发现，脊柱前路手术隐性失血量明显高于脊柱后路手术。Huang YH等[14]研究发现，不同手术方式也存在不同手术失血量。钱邦平等[15]研究报道，不同手术时间也影响围手术期的隐性失血。另外，隐性失血与术中是否应用止血带、术后是否加压与引流相关。Li B等[16]研究报道，在行全膝关节置换术老年患者中，使用止血带组隐性失血量与失血总量明显高于非止血带组，而Shen HL[10]等研究认为止血带虽可增加隐性失血量，但与非止血带组比较，两组总失血量差异并无统计学意义。Bell TH等[5]研究发现术毕松解止血带比并止血较切口闭合后再松止血带有更低的失血量。在创伤骨折中常需放置引流管，而术后临时夹闭引流管可使切口内渗血形成一定压力，可减少术后隐性失血，同时血肿内含大量凝血因子及血小板，促使血管周围形成血凝块，而减少隐性失血。彭军等[17]研究表明，术后暂时夹闭引流管可减少术后失血量。

3.3其他因素 反复抽血化验、输血、创伤或手术本身导致的机能应激反应及全身炎性反应综合征等导致红细胞的大量破坏、丧失均可增加隐性失血。自体血回输是隐性失血的重要因素之一。而李征[18]、Shen HL等[10]学者研究认为，虽然自体血回输患者总失血量与隐性失血均较大，但隐性失血量所占总失血量的比例并无明显差异。因此，自体血液回输是否增加术后隐性失血量有待进一步验证。

4创伤骨折围手术期隐性失血的危害与防治

创伤骨折围手术期隐性失血对机体造成的负面效益主要包括：①随着体内血红蛋白、白蛋白丢失影响术后切口愈合；②血红蛋白降低，导致机体氧合降低，而增加心肺功能负荷，尤其老年患者导致卧床并发症增加、术后功能康复延迟。另一方面，导致输血量及输血率增加，不仅增加输血相关感染风险、影响机体免疫功能，而且增大患者及社会的经济负担。

术前需详细了解影响创伤骨折患者围手术期隐性失血的参与因素，包括年龄、性别、体重指数、损伤程度、骨折类型、拟行内固定方式、原有基础疾病等，对多因素高危隐性失血患者，需提高警惕，动态监测血常规及凝血功能[19]。积极处理原有基础疾病，如对高血压患者控制血压，对糖尿病患者监控血糖，对消化道溃疡患者使用质子泵抑制剂抑酸，必要时药物预防应激性溃疡发生。术前通过评估患者出血与血栓相关风险，给予抗凝药物或止血药物。术前通过血红蛋白监测结合患者年龄、营养状态，决定是否补充铁剂与叶酸，降低术后输血率[20]；对于非营养不良性贫血患者，评估是否给予促红细胞生产素治疗；术前制定合理的手术、麻醉、操作方案，包括尽可能使用创伤骨折微创技术、术中控制性降压等。术中合理使用止血药物，如局部或静脉应用氨甲环酸[21-23]、局部应用肾上腺素类用药[24]；术中彻底止血、操作轻柔，避免粗暴，避免软组织额外创伤，术中自体血回输；术毕松解止血带并止血；术后密切观察引流情况，必要时夹闭引流管；动态监测血常规，综合评估是否给予输液、输血治疗。总之，全面、及时、正确评估创伤骨折患者围手术期隐性失血，术前、术中、术后采取相应的应对措施，对防治围手术期贫血至关重要。

5展望

在创伤骨折领域，由于隐性失血的隐蔽性，隐性失血越来越受到临床医师关注与重视，并成为围手术期术后关注的重要内容。隐性失血影响因素众多复杂，存在个体差异，隐性失血机制尚不完全清楚，有待进一步探索研究，有利于有效控制围手术期失血，减少临床输血用量，并降低输血相关并发症。止血与抗凝是创伤骨折围手术期管理中的一对矛盾，如何扬长避短，既能减少围手术期隐性失血，又能达到预防深静脉血栓的发生，是未来临床研究的方向；常规止血药物、抗凝药物的有效性及安全性，仍需前瞻、随机大样本的对照研究，如何探索寻求新的抗凝、止血药物仍是临床研究的重点。

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收稿日期：2018-5-3；修回日期：2018-5-13

编辑/杨倩