中医防治非酒精性脂肪性肝病研究进展

郑颖 孙华胜 毛乾国

摘 要：非酒精性脂肪性肝病是以肝实质脂肪贮积以及细胞变性为特征，且无过量饮酒史的临床病理综合征，它与遗传易感和胰岛素抵抗有密切相关性。在中医古籍中，该病则属于“肝癖”、“肝著”、“痞滿”等范畴。随着现代生活水平不断的提高，非酒精性脂肪性肝病的发病率迅速攀升，占据我国慢性肝病的主导地位之一，对人们的健康造成严重威胁。中医在诊治非酒精性脂肪性肝病的领域中，展现了独特的优势，对非酒精性脂肪性肝病进行分类和早期干预，充分体现了“不治已病治未病”及“救治于后不若摄生于先”的思想。

关键词：非酒精性脂肪性肝病；中医；治未病

中图分类号：R256.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.010

文章编号：1006-1959（2018）15-0025-04

Progress in Prevention and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease by TCM

ZHENG Ying1，SUN Hua-sheng1，MAO Qian-guo2

（1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，Fujian，China；

2.Liver Disease Center of Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital，Fuzhou 361009，Fujian，China）

Abstract：Nonalcoholic fatty liver disease is a clinicopathological syndrome characterized by liver parenchyma fat storage and cell degeneration，with no excessive drinking history，which is closely related to genetic susceptibility and insulin resistance.In the ancient books of traditional Chinese medicine，this disease belongs to the category of "liver addiction"，"stagnancy of liver-qi and blood"and"distention and fullness".With the continuous improvement of the modern living standard，the incidence of nonalcoholic fatty liver disease is rising rapidly，which occupies one of the leading positions of chronic liver disease in China and poses a serious threat to people's health.In the field of diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease，traditional Chinese medicine has shown unique advantages.The classification and early intervention of nonalcoholic fatty liver disease，it fully embodies the idea of"Prevention is always better than treatment"and“The best cure is to drive away the disease before it happens".

Key words：Nonalcoholic fatty liver disease；Traditional Chinese medicine；Prevention

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤，随着现代生活水平不断的提高，NAFLD的发病率迅速攀升，具有全球化流行趋势，占据中国富裕地区及其他发达国家慢性肝病的主导地位之一，已成为除病毒性肝炎之外的第1大肝病，对人们的健康造成严重威胁。而中医药治疗无论是在改善临床症状还是修复肝功能或调整血脂或阻止肝脏纤维化进一步进展等方面，均有较大多向调节的优势，故本文根据不同NAFLD中医药治疗方法的研究进展进行综述，现报道如下。

1 NAFLD中医病因病机

在中医古籍中并无“脂肪肝”这一说法，而是据患者临床症状，将该病归于“痰浊”、“肥气”、“胁痛”等病证范畴，《难经》对该病就早有描述，如“肝之积，名曰肥气”，故称之肥气病。多数医家认为NAFLD是因嗜食肥甘厚腻或情志失调，导致肥胖过度或脾胃虚弱、肾气不足，使脾脏运化失常，肝失条达，疏泄不畅，而致湿浊内结，瘀血内生，阻碍足厥阴肝经之气机，终成肝郁脾虚、痰瘀互结之病机。其病位在肝、脾、肾，病理因素复杂，以气郁、湿热、痰浊、瘀血为主，以痰浊最为常见，《丹溪心法》有云“凡人上中下有结块者，多是痰”，痰属湿邪，常因脏腑功能失调导致由内而生，《临证指南医案》则有“但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”的说法，进一步指出导致该病的病因往往为饮食失调，病机为湿从内生。病性以中焦脾胃虚弱为本，以气血津液输布、代谢及排泄异常，痰湿热瘀停滞为标[1]。亦有医家认为肾与NAFLD的病理机制相关，可能以下焦肾气同中焦脾胃之气均虚为本，周正龙等[2]认为肾气不足，肾与膀胱的藏精及气化功能失调，无法蒸化津液，脾失健运，则清阳不升，且浊阴不降，积聚于肝脏则成病；或由肾精亏虚，导致膏脂不藏，成浊入血，痰浊血瘀互结，则血脂水平上升，终沉积于肝脏而病[3]。

2中医思想——“治未病”防治NAFLD

《黄帝内经》首提“治未病”的思想，其含义为通过预防、治疗的方式对个体进行干预，以达到预防疾病的发生、传变和发展的目的，以未病应先防，既病应防变，病后应防复为核心，是中医的核心理念之一，也是治疗的基本原则。

《素问》云：“圣人不治已病治未病……乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，表示了“治未病”的重要性，认为在已病后才开始进行干预，就失去了把控疾病变化的先机，治疗则变得被动。《素问·刺热篇》云“肝热病者，小便先黄，……心热病者，先不乐……”提出了五脏热病的主要症状，言明五脏热病首见面部赤色之处，如“肝热病者，左颊先赤，心热病者，颜先赤……”，借此强调“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，认为应先于疾病去调摄，在日常生活中就应该从神、色、情、志等方面多加观察，在患者出现典型症状之前即发现机体异常之所在，医者应具备预判疾病发生、发展情况的能力，其治病水平也据此分为“上工、中工、下工”三个等级。

3中医治疗在NAFLD的优势

NAFLD的中医治疗具有因人制宜的特色，治疗方案以及思路较个体化，需要着重于辨证论治，也需要重视整体调节。中医在预防和治疗NAFLD方面主张以调理饮食，合理运动，劳逸结合，单方、复方等服药治疗，以及针灸推拿等非药物治疗为主要手段，使机体达到阴平阳秘的状态，进而防病、防变、防传，从而达到预防和治疗NAFLD的目的。

3.1单味药及中药提取物治疗NAFLD NAFLD单味药治法在临床上较为少见，多数医家主要以复方为治疗手段。但基于古籍中医者前辈所总结临床经验和现代药理研究，单味药治疗NAFLD被证实确有奇效。国外医家Sakata[4]运用每日700 ml绿茶连饮12周的实验方法，发现可使NAFLD患者的肝脾CT值在经治后显著升高，血清ALT及8-异前列腺素分泌则显著下降。现代国内医家在近几年治疗NAFLD的中医类文献中总结发现，丹参、山楂、柴胡、泽泻的使用频率最高（>75%），郁金、虎杖、半夏、大黄等次之（>45%），荷叶、白术、党参、当归等亦被广泛使用（>25%）。从中医病因病机以及中药治疗作用看，以上诸多中药的作用主要倾向于疏肝解郁、健脾益气、消食和胃或活血化瘀散结等，与古今医家所总结的NAFLD主要病邪种类（气郁、湿热、痰浊、瘀血等）亦是相互对应，所以可知NAFLD在古籍中虽无明确疾病分类，但主要治法治则仍可在辨证论治的基础上有迹可循。

而在现代药理研究中，单味药治疗NAFLD方面也有诸多研究结果可利用现代药理学原理论证其有效性。如山楂及其提取物可有效改善脂肪代谢，且对治疗高脂血症有良好的效果[5]；丹参是通过发挥其活血化瘀的作用，来改善肝脏循环以及脂肪代谢，以达到保肝的作用[6]，也可通过联合其他单味中药治疗，如丹参可在柴胡、陈皮疏肝健脾开胃的基础上发挥活血化瘀安神的作用，从而促进NAFLD患者血清指标的恢复，故可治疗NAFLD[7]；现代药理学表明泽泻提取物可以通过降低甘油三酯、总胆固醇的水平，清除肝脏中沉积的甘油三酯，从而为肝脏减少来自游离脂肪酸的肝细胞毒性作用[8]；大黄煎剂或大黄水提取物中的大黄醇提取物具有明显降脂功能，可以明显降低血清TC水平[9]。

3.2中药复方治疗NAFLD 经反复实验研究以及临床疗效观察，中药复方已具有大量数据支持其在治疗NAFLD的显著作用。NAFLD的病位在于肝，涉及脾肾，气郁、湿热、痰浊、瘀血为常见病理因素。多数医家认为，气郁当治以疏肝解郁，处方常用柴胡疏肝散、逍遥散等；痰浊当治以健脾化痰，常用六君子汤或参苓白术散等；湿热则治以清热利湿，常用龙胆泻肝汤加减；瘀血治以活血化瘀理气，常用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减治疗。现代医家以古方治法为基础，根据经方、时方组成多种验方运用于临床，亦取得良好效果。如加味楂曲饮（组成：生山楂、焦山楂、神曲、枸杞子、丹参、决明子、茯苓、绞股蓝、荷叶、普洱等）功擅消食化滞、健脾渗湿，对于因饮食积滞、脾虚湿蕴的肥胖型NAFLD患者有良好疗效，现代医家用于治疗NAFLD的疗效观察以及作用机制过程中，明确了该方有显著降低转氨酶（ALT、AST）的作用，且可減轻NAFLD患者肝组织学病变程度[10]；也有现代研究者拟调肝理脾法，治以疏肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，以白术、茯苓、山药、柴胡、茵陈、郁金、水红花子、虎杖等组方，发现该治疗方法对轻、中、重度NAFLD均有一定临床疗效，且改善重度NAFLD患者的肝功能以及中、重度NAFLD患者的中医证候方面优于西药（水飞蓟宾）治疗（P<0.05）[11]；童光东教授[12]结合“四逆散”之透解郁热、疏肝解郁法，及“茵陈蒿汤”之利湿退黄、利胆护肝法，自拟舒肝消脂方（组成：茵陈蒿、栀子、泽泻、茯苓、柴胡、枳实、白芍、甘草、山楂、决明子、桃仁、荷叶、海浮石等），可综合调治NAFLD患者的症状及生化检查，均获得良好疗效。在临床上，除上述复方在治疗NAFLD具有确切疗效以外，亦有许多复方效果显著，如加味胃苓汤，消脂汤，柴胡温胆汤等，但之所以均有显著疗效仍是原于在处方之时严格遵从辨证论治的原则，在患者症状改善的基础上，亦有相应理化检查的改善。

3.3非药物治疗NAFLD 现代医家多不仅仅着眼于口服中药治疗NAFLD的研究，也常推崇针灸、推拿、埋线等简便、廉价、有效的方法单用或结合内用药物治疗，除了可以与口服药相配合增强疗效以外，还能为患者在由于口感差、煎煮费时、生活条件受限等原因，以致无法坚持口服中药的情况下，以非药物治疗的手段作为替补方案，为患者提供多种治疗方法。目前，已有较多研究可论证非药物治疗NAFLD也行之有效，为患者能够坚持治疗提供了信心。

3.3.1推拿单用或配合药物治疗NAFLD 王海龙[13]等在对NAFLD患者指导饮食及运动的基础上，配合推拿治疗（关元、丰隆、公孙、三阴交等），发现该方法能够柔肝醒脾、行气解郁，从而使NAFLD患者症状得到改善，有明显促进病情恢复的作用。侯翠敏[14]等在饮食、运动指导的基础上对患者进行腹部推拿（取穴：关元、中脘、水分、天枢），结果发现该法可升高患者肝脏CT值，具有良好保肝效果，且效果优于西药保肝治疗。

3.3.2电针治疗NAFLD 顾亚娇等为肥胖型NAFLD患者制定饮食调整及适量运动基础治疗方案后予电针治疗（选穴：中脘、天枢、丰隆、章门、阴陵泉等），发现患者的体重、BMI、腰臀围有明显改善，且疗效较普通针刺更优[15]；王力等[16]对大鼠进行为期4周的电针针刺治疗（选穴：足三里、丰隆、三阴交、太冲等），经治疗后发现大鼠空腹血糖、空腹胰岛素、空腹胰岛素抵抗指数等指标均有显著改善，并认为该法可能系通过降低血清及肝组织IL-18，从而降低肝细胞损伤，达到改善肝功能的作用。

3.3.3 穴位埋线治疗NAFLD 黄振[17]发现运用可吸收羊肠线对NAFLD患者行埋线治疗，对治疗组患者的肝功能及血脂方面的改善较西药治疗组有明显改善，但证候改善则无明显优势；胡林等[18]利用穴位埋线法（选穴膈俞、肝俞、气海、中脘等）可改善NAFLD造模大鼠的肝脏组织脂肪变性的程度，并降低大鼠血脂（TC、TG）、肝功能（ALT、AST）水平，并推测该结果系由血清ADP、TNF-α含量受穴位埋线影响，可能与改善IR相关，从而对NAFLD产生干预作用。王俊[19]为200例NAFLD患者行为期2个月的穴位埋线治疗（取膈俞、中脘、气海、丰隆等穴位），发现该法可显著改善患者床症状、体征，也可基本改善肝功能及血脂。

3.3.4中药离子导入治疗NAFLD 吴东波等[20]发现利用中药离子导入（炒白术、茯苓、山楂、泽泻等）处理，并配合口服中药治疗，具有疏通经络、理气化浊的作用，可以促进血脂代谢，减少肝脏脂肪沉积，改善患者肝功能、血脂以及BMI。

3.3.5耳穴埋豆法治疗NAFLD 王峻彦[21]发现耳穴贴压联合健康走干预对NAFLD患者的血脂（TG、TC）、BMI、腰围以及B超等指标均有明显改善作用。

3.3.6膏方外用治疗NAFLD 清浊调脂膏方[22]善健脾化湿，降浊调脂，对单纯形体肥胖或偏胖以及高脂血癥患者有较好疗效，且适宜高脂血症合并心脑血管疾病的中老年人。

3.4饮食、精神、运动预防NAFLD 现代医学认为饮食无度、缺少运动、情志失调是导致NAFLD最主要的几个病因，故为了不求疗于有病之后，而做到摄养于无疾之先，医者应有明确的“治未病”思想，根据病因从饮食、运动、精神等方面进行生活调整，从根本上预防NAFLD的发生。

3.4.1精神调养预防NAFLD 《黄帝内经》中灵枢篇本脏章即提出了“御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒”，个体若是意志坚强，则可收敛神魂，自发的形成防卫系统，从而避免受到外界的刺激；而意识脆弱的人，心神不稳，易成内虚，抗病能力则弱，容易受病邪侵袭，此类人群更应注重精神调养，以防疾病的发生。

肝在五行属木，性喜条达，主疏泄且善调畅气机，且其功能最易受到个体情志影响。肝脏作为NAFLD主要病位，在受到情志方面影响时，易因肝脏疏泄功能失常，导致气机不畅，使气血津液输布失常，水饮停聚后凝结成痰，导致NAFLD。

所以在感到自身受到不良情绪影响时，应主动纾解负面情绪，可向亲近的人倾诉个人感受，积极解决情绪带来的困扰；或转移注意力，如外出旅行、培养多种兴趣爱好或转换生活环境，《千金要方》中就有提到“弹琴瑟，调心神，和性情……”，古人早就认识到琴棋书画具有影响人的情感，转移情志，陶冶性情的作用，而七情之病，看书解闷，听曲消愁，比起服药更加对症。

3.4.2调节饮食预防NAFLD 随着生活质量的提高，全球饮食习惯较从前有了巨大改变，过于营养的饮食结构是导致NAFLD发病率呈上升趋势的主要原因。故NAFLD患者应当尤其注意平素饮食结构，可以参考《黄帝内经》所说的“五谷为养，五果为助，五畜为益，五蔬为充”，组成低脂、优质蛋白、丰富纤维的膳食结构，坚持饮食多样化，可生食蔬菜水果，但注意勿因多食生冷而伤脾阳，可饮茶[23]。

3.4.3合理运动预防NAFLD 运动是防治NAFLD的有效手段，据世界卫生组织建议，最好的运动是走路，并且要持之以恒，每天坚持，循序渐进，运动量适度，步行3 km，时间在30 min以上，每周要运动5次以上，运动后产生的疲惫感可以在15 min内消退，即为合理运动量。《吕氏春秋》有云“动也，形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”，古人很早就开始重视运动的重要性。故适量运动，可以提升正气，防治外邪侵袭人体，达到“治未病”的目的。

综上所述，中医药治疗NAFLD结合了辨病和辨证的特色，治疗方法上具有多样化、方便、廉价、疗效显著的特点，优势巨大，前景较广阔，仍有继续挖掘的空间。在针对该病研究的过程中发现，NAFLD的病因病机研究尚不完善，辨证分型较粗糙，且缺乏统一的辨证标准和临床疗效评判标准，中医治疗的可重复性小，药物的作用机制研究较表浅，且病例样本采集困难，目前大多数研究均为小样本研究。因此，针对NAFLD的中药治疗研究仍然任重而道远，需要加强辨病、辨证的研究深度，建立大样本、多中心的病例研究，让医者可以在中医理论的指导下为NAFLD患者带来更多福音。

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收稿日期：2018-6-12；修回日期：2018-06-24

编辑/李桦