叙事护理对医院获得性急性肾损伤患者负性情绪和生活质量的影响

蒋喜平

【摘要】目的：探讨叙事护理对医院获得性急性肾损伤患者负性情绪和生活质量的影响。方法：采用目的筛选法选取2015年7月-2017年7月在菏泽市立医院住院治疗被确诊为医院获得性急性肾损伤的患者90例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各45例。对照组给予常规护理，观察组在此基础上采用叙事护理模式，观察两组SAS和SDS评分、治疗依从情况以及生活质量。结果：干预后，观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=5.559、4.798，P<0.05）；治疗依从情况和生活质量均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：叙事护理有利于消除医院获得性急性肾损伤患者的负性情绪，改善患者治疗依从性和提高生活质量。

【关键词】医院获得性；急性肾损伤；叙事护理；情绪；生活质量

Influence of Narrative Nursing on Negative Emotion and Quality of Life in Patients with Hospital-acquired Acute Renal Injury/JIANG Xiping.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：0-078

【Abstract】Objective：To explore the influence of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with hospital-acquired acute renal injury.Method：A total of 90 patients who were diagnosed as hospital-acquired acute kidney injury treated in Heze Municiple Hospital from July 2015 to July 2017.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group was given routine nursing，the observation group was adopted narrative nursing mode on this basis.The SAS and SDS scores，treatment compliance and quality of life of the two groups were observed.Result：After intervention，the scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（t=5.559，4.798，P<0.05）；treatment compliance and quality of life were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Narrative nursing is helpful to eliminate the negative emotion of patients with hospital acquired acute renal injury，improve their treatment compliance and improve the quality of life.

【Key words】Hospital-acquired；Acute kidney injury；Narrative nursing；Emotion；Quality of life

First-authors address：Heze Municiple Hospital，Heze 274031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.019

急性腎损伤（acute kidney injury，AKI）是一种常见急重症，患者入院时肾功能正常，入院后由于肾脏的低灌注、药物、手术、重症感染、缺血缺氧等医源性检查或治疗，导致患者发生AKI被称为医院获得性急性肾损伤（hospital-acquired acute kidney injury，HA-AKI）[1]。近几年来，HA-AKI的发生率在逐年上升，患者住院时间延长，医疗费用增高，是住院患者死亡的主要原因，国内早有研究显示HA-AKI病死率达63.1%[2]，也是引起医院医疗事故纠纷的潜在风险[3]。患者一旦出现HA-AKI，情绪低落、悲观失望、怨恨医院，治疗依从性差，生活质量下降。随着现代医疗技术的进步，叙事医学逐渐在护理领域得到应用。叙事即叙述故事，是赋予人们经验和意义的方法，涉及人类的行为和意向，人们在叙述自己经验或故事的背景下，主观地叙述被其主流文化过滤后的客观事实，它注重个人观念的内在情感、价值和意识的诠释[4]。护理人员通过诚心、耐心倾听患者对自身疾病、生活经历、个人故事和感受的叙述，分析并制定护理计划，继而对患者实施护理干预，从而使患者的个人性格特征、内心情感、文化背景、社会关系、复杂的经历等得到总体的理解，为患者疾病预后、和谐护患关系的构建提供了一条可行路径[5-6]。本研究将叙事护理模式应用于医院获得性急性肾损伤患者，有效改善了患者的负性情绪，提高了患者治疗依从性和生活质量。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料采用目的筛选法选取2015年7月

-2017年7月在菏泽市立医院住院治疗被确诊为医院获得性急性肾损伤的患者90例，外科患者46例，内科28例，妇产科10例，其他科室6例。其中男60例，女30例；年龄18~75岁，平均（38.4±11.6）岁。纳入标准：（1）入院时血肌酐水平均正常，入院后48 h内出现AKI；（2）年龄≥18岁、性别不限；（3）有完整的入院记录，住院时间均超过24 h；

（4）均为首次诊断；（5）均自愿参加研究，配合沟通，并签署知情同意书。排除标准：（1）曾有HA-AKI或社区获得性肾损伤；（2）曾被确诊有慢性肾损伤，有严重肿瘤或恶液质；（3）有认知功能障碍或病史；（4）有服用可导致或加重抑郁的药物史；（5）昏迷或表述、沟通能力差。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各45例。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2干预方法

1.2.1常规护理两组患者入院后均给予常规护理。（1）严密监测生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压、神志、尿量等，协助翻身，预防褥疮等；（2）给予心理护理，鼓励、安慰患者，讲解疾病知识，增加患者治疗积极性；（3）健康教育以建立信息平台（微信、QQ），发放医院自制健康阅读手册、急性肾损伤原因须知和宣传图片等。建议患者遵循“五要五不要”的原则：要听从医嘱、合理饮食、充分休息、精神愉快、定期检查；不要乱用药、过度疲劳、阳光暴晒、道听途说和突然停药，严格戒烟、戒酒等。

1.2.2叙事护理观察组在常规护理基础上实施以患者叙事为主的照护，方法为（1）前期准备：以护理部为主体，由科护士长负责，选取10个（肾内、肾外、透析、内分泌、胃肠、心理、免疫、急诊、创伤外、神经外）相关科室内本科且有5年工作经验以上的护理人员担任责任护士，搜集患者资料并参加特别培训，包括心理诊断技能、咨询和沟通技能，医院获得性急性肾损伤相关知识及护理操作技能培训等；（2）故事分享：引导患者叙述自己的经历、感受、情绪、建议和对未来的期求。每例患者每次至少有2名护士参加，1名护士负责倾听和记录，另1名护士负责沟通交流、疏导和关怀；（3）探究内容：根据患者叙述内容，整理归纳，探讨研究，设计问卷，进行叙事护理干预；（4）健康指导：饮食指导、钠盐的摄入、行为习惯、生活方式等，鼓励患者树立战胜疾病的信心。每次干预20~30 min，每周1~2次，4周作为一个评价周期。

1.3观察指标与判定标准观察叙事护理干预后两组负性情绪、治疗依从情况及生活质量评分。（1）负性情绪的判定：在叙事护理干预前后，两组患者的负性情绪变化采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）来评估[7]。SAS评分用于反映患者有无焦虑和严重程度，共20个条目，采用Likert 4级评分，按照中国常模结果，标准分为50分，其中50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑，该量表内部一致性信度Cronbachs α系数为0.759[8]；SDS评分由20个条目组成，用于反应有无抑郁和其严重程度，标准分53分，53~62分轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁，该量表具有良好的信度，Cronbachs α系数均在0.75以上[9]，SAS、SDS评分可作为衡量患者在治疗过程中情绪变化的依据。（2）治疗依从性分为3个等级，依从性好为患者完全遵循医嘱治疗，并积极配合各项护理措施；部分依从为患者部分遵循医嘱治疗，部分配合各项护理措施；不依从为患者因不理解在医院出现的病情变化，不配合医嘱治疗和各项护理措施[10]。（3）生活质量采用健康调查量表SF-36量表评定，该量表包括36个问题、8个维度：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生命活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、心理健康（MH），计分根据Medical Outcome Trust的计分方法，将原始数据转换并累加各维度得分，每个维度得分范围0~100分，分值越高，健康状况越好，生活质量越高[11]。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较两组患者的性别、年龄、住院科室分布等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组SAS、SDS评分比较干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=5.559、4.798，P<0.05），见表2。

2.3两组干预前后治疗依从情况比较干预前，两组治疗依从情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组治疗依从情况比较，差异有统计学意义（字2=6.439，P<0.05），见表3。

2.4两组护理干预后生活质量比较叙事护理干预后，观察组患者的各项生活质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

3.1敘事护理的意义2001年美国哥伦比亚大学医学院临床医学教授首次提出“叙事医学”的概念[12]，其含义就是医生倾听患者的各种疾苦，然后用心把这些疾苦写下来，通过这种叙事形式达到医生对患者疾病的感同身受，以实现提高诊疗效果的一种模式[13]。20世纪末，“叙事”进入护理领域，至今没有明确具体定义。有报道认为医学关注的中心是治愈，护理关注的中心是照护，护士有更多的时间和空间与患者交流沟通，倾听患者的情感叙述，了解他们的内心需求，这些特点揭示“叙事医学”在护理领域广阔的应用前景[14]。国内学者认为叙事护理是作为一种人文属性的护理方式出现，是对人性化护理服务内涵的补充[15]。叙事的过程也是个人思考的过程，通过叙事可帮助叙事者清理内心的困惑和迷惘，平抑多日的愤懑和怨恨[13]。护士以倾听、吸收、理解、回应的姿态进入患者的故事中，尊重患者，重视患者的感受和需求，有意识地增强服务意识和扎实的护理工作能力，形成和谐、信任的互患伙伴关系[15]，赵快乐等[16]综述了叙事在疾病治疗中不可低估的作用。护理人员每天有70%~80%的时间与患者和家属接触[17]，将叙事护理应用在护患交流中，是心理护理的补充，旨在提高患者的治疗依从性。通过叙事护理，观察组患者治疗依从性得到极大提高，不依从为零发生率。

3.2叙事护理临床应用效果我国的临床叙事护理尚处于初级探索阶段，近几年来随着叙事医学的兴起，叙事护理逐步走进临床护理人员的视野，并在临床尝试应用。沈斌等[18]报道叙事心理干预有效降低前置胎盘孕妇期待治疗期的焦虑、抑郁程度；周洁等[19]将叙事医学用于对癌症疼痛患者的护理中，能有效缓解患者疼痛；朱昕彤等[20]应用以故事为中心照护，有效改善急性胰腺炎患者的生活方式和行为习惯；张晓义等[21]报道叙事医学模式有效提高高危糖尿病足患者的知识水平和改善代谢指标。HA-AKI的原因很多，并涉及疾病的多个方面。段磊等[22]报道重度颅脑损伤患者，因继发性中枢神经系统内儿茶酚安神经元损伤，导致神经体液调节功能紊乱，HA-AKI的发生率高达39.4%。王明秋等[23]提到，入院后的急性检查、造影剂能让

HA-AKI发生率提高到9%~40%；刘家昌等[24]认为，患者的老龄化是HA-AKI发生和死亡的主要原因之一；王涌等[25]报道，导致HA-AKI发生率外科大手术34.3%，低血容量29.7%，脓毒症12.5%；从本研究筛选总样本显示，外科患者占多数51.1%，术后禁食，血容量减少、消化液丧失、体液的转移、复苏液体的超负荷，都是引起HA-AKI的主要原因。内科31.1%的患者，以高血压、糖尿病、心功能不全、COPD、肝硬化等为主。患者在住院过程中，因容量不足、低血压、感染、呼吸衰竭及非肾脏系统的功能障碍，均为HA-AKI的急性危险因素[26]。产后出血和感染也是医院获得性急性肾损伤另一重要原因[27]。护士通过收集患者资料，以积极倾听、适当回应患者故事，帮助患者分析发生HA-AKI原因，让患者了解其他患者的故事和对此疾病治疗的积极态度，消除疑虑，配合治疗，促进康复。本研究结果显示，叙事护理干预后，观察组患者的各项生活质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3.3叙事护理能改善患者负性情绪叙事在护理工作中一直占据重要地位，随着“以患者为中心”的整体护理的发展，患者叙事将成为护患联系的纽带，因叙事的本身具有沟通性、同质性、行为导向性和现实性的特性，叙事过程要求护患共同参与，建立护患情感同盟，且叙事形式多样化，包括故事叙述、书写、拍照、视频播放、短片欣赏、音乐讨论等[28]。在临床医患沟通中，叙事无处不在，患者一旦发生AKI，因疾病的煎熬，负面情绪加重，甚至怀疑医院的诊断和治疗的正确性。通过叙事，患者能使积压在心中的焦虑、恐惧以及无助感得以宣泄，揭示的不仅是生理层面的痛苦，更是心理层面的痛苦。护理人员在引导患者叙事同时，利用患者叙事的宣泄作用，帮助患者清理内心的困惑、迷惘、愤懑和怨恨，减轻患者痛苦。通过叙事护理，患者负性情绪明显改善，观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，“叙事”这一概念以鲜明的诠释主义特点及人文属性，已成为近年来医学界开始研究和关注的焦点之一。叙事护理是将个性化、人性化、社会化、多元化整体护理的推进和落实，是患者情感宣泄的出口，也是护患联系的纽带。目前，国内外学者已将叙事护理的研究由关注层面转向干预层面，旨在通过叙事护理的干预，帮助患者在疾病治疗过程中稳定情绪，改变患者情感体验和生活态度，提高护理工作效率，和谐护患关系，提高治疗效果。

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（收稿日期：2018-02-02）（本文編辑：李莹莹）