多平面经食管与经胸超声心动图在感染性心内膜炎诊断中的对比价值

凌思卓，曾海文，刘滨月

广东省深圳市龙岗中心医院超声科(深圳，518116)

感染性心内膜炎(Infectious Endocarditis，IE)是由病毒、真菌、细菌及衣原体、螺旋体等感染引发的一种严重的心脏疾患，也是造成心脏手术患者病情加重或者死亡的主要并发症之一，给家庭造成极大痛苦及经济负担[1]。感染性心内膜炎临床体征以发热、贫血为主，无特异性，容易被患者甚至是临床医生忽视。研究表明[2-3]，及早发现，及早干预有助于降低患者死亡率。因此，如何诊断IE成为国内外医学界所热门关注的课题。目前，临床上对于IE的诊断主要依据血常规、血培养等实验室检查，但是其耗时长、延误治疗时机。超声心动图检查因准确率高、经济性好、操作简单，能够监测和评估心功能，成为临床上诊断IE的首选检查方法[4-7]，但是对于采用经食管还是经胸超声心动图一直存有争议，本研究对此进行初步探讨，旨在为IE诊断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年11月在我院就诊的109例IE疑似病例为研究对象，其中男性64例，女性45例； 年龄28～72岁，平均年龄(46.1±10.7)岁； 所有患者均有发热症状，体温37.9℃～40.6℃，平均(39.1±0.6)℃； 发病8～16 h，平均(10.76±4.50)h； 伴随有咳嗽症状35例； 合并糖尿病14例，高血压17例，冠心病21例。研究者均知情同意，年龄≥18岁。排除标准：①排除双支血管病变、三支血管病变以及陈旧性心肌梗死患者； ②排除合并其他心脏疾病或严重疾病对研究有影响的患者； ③排除精神障碍等无法配合研究的患者。

1.2 仪器

所有研究对象均采用飞利浦EPIC 7C型超声仪进行三维超声扫描，采用三维超声X3-1探头检查，设置频率：1～3 MHz，同步显示心电图。

1.3 方法

保证检查室安静，检查床位于无光暗区。进行实时三维超声心动图(Real-Time Three-Dimensional Echocardiography, RT-3DE)检查，包括实时灰阶三维成像(Live Three-Dimensional Echocardiography，Live 3D)、彩色实时三维血流成像(Color Real-time Three-Dimensional Echocardiography，Color RT-3DE)以及全容积显像(Full-Volume Three-Dimensional Echocardiography, FV-3DE)

经胸超声心动图检查：患者取左侧卧位，连接心电图，探头置于心腔位置进行扫描。启动FV-3DE，取胸骨旁主动脉长轴观、左室长轴切面观、大动脉短轴观获取二维图像，测量心脏各室腔、升主动脉、肺动脉大小，观察心脏各室壁及瓣膜形态、活动、功能，重点观察心脏心内膜、大血管及瓣膜上有无赘生物，记录位置、大小、数目、状态等。叮嘱患者屏气，连续采集4个心动周期15°×60°窄角立体图像，形成“金字塔”形数据库，主要由4个扇角60°、厚度15°的“蛋糕块”图像叠加而成，根据相关软件进行分析。

经食道超声心动图检查：患者先含服1.0%盐酸利多卡因进行咽喉部及食道的局部麻醉后，探头经口咽部轻置于食道约35～40 cm处，其余操作同经胸超声心动图。

由两位经验丰富的影像医师在工作站进行图像的观察和处理，有赘生物即为阳性结果。感染性心内膜炎诊断“金标准”(手术、病理结果)：①血培养：间隔 12 h以上的两次血培养阳性，且为相同的致病微生物； ②体温测定：体温≥38℃； ③症状：栓塞、脾肿大、心脏杂音、皮肤瘀点及进行性贫血等典型症状； ④手术、病理检查有赘生物。

将经食管超声动图、经胸超声心动图诊断结果与IE诊断“金标准”结果进行对照分析，计算两种检测方法对IE诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率，并进行比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术、病理结果分析

109例IE疑似病例，采用手术、病理分析确诊67例。累及瓣膜：二尖瓣及主动脉瓣8例(11.94%)，仅二尖瓣29例(43.28%)，仅主动脉瓣24例(35.82%)，其他瓣6例(8.96%)； 合并症：瓣周脓肿9例(13.43%)，瓣周漏5例(7.46%)，瓣膜穿孔4例(5.97%)，瓣膜脱垂19例(28.36%)。

2.2 超声心动图结果分析

经胸超声心动图检查：109例IE疑似病例，经胸超声心动图检查诊断为IE 62例，漏诊14例，误诊9例。经食管超声心动图检查：109例IE疑似病例，经食管超声心动图检查诊断为IE 66例，漏诊4例，误诊3例。经胸超声心动图与经食管超声心动图检查结果与“金标准”比较见表1、表2。

表1 经胸超声心动图诊断IE结果

表2 经食管超声心动图诊断IE结果Tab.2 The diagnosis of infective endocarditis by transesophageal echocardiography

超声心动图下可见赘生物附着处的主动脉瓣、二尖瓣等瓣膜增厚、脱垂、关闭不全、毛躁、卷曲等，主动脉瓣或者二尖瓣返流束，呈低回声、中等回声、稍高回声或强回声，见图1。

2.3 经胸超声心动图与经食管超声心动图诊断IE价值比较

经食管超声心动图诊断IE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率见表3所示。经食管超声心动图显著高于经胸超声心动图(P<0.05)。

图1 超声心动图Fig.1 Ultrasound cardigram

检测方法 例(n)灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值诊断准确率经胸超声心动图 (109)79.1(53/67)78.6(33/42)85.5(53/62)70.2(33/47)78.9(86/109)经食管超声心动图(109)94.0(63/67)92.9(39/42)95.5(63/66)90.7(39/43)93.6(102/109)χ27.9245.0656.66112.33720.290P0.0190.0240.0210.0020.000

2.4 经胸超声心动图与经食管超声心动图诊断IE相关并发症价值分析

经食管超声心动图瓣膜穿孔检出率高于经胸超声心动图(P<0.05)，瓣周脓肿、瓣周漏与瓣膜脱垂检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表4。

表4 经胸超声心动图与经食管超声心动图诊断IE相关并发症价值分析[n(%)]Tab.4 Comparison of diagnostic value of transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography in complications of infective endocarditis

3 讨论

IE是病原微生物的感染、大血管或心脏内膜的损伤以及菌血症导致心内膜、瓣膜、外源植入物或周围组织形成包含病原微生物及少量炎症细胞的赘生物，是危害人类健康的一大杀手[8-9]。调查数据显示[10]，我国每年IE发病率为1.7～6.2 /10万人，而其发生后导致心脏瓣膜形成溃疡甚至穿孔、心内膜组织发生变性坏死、或者赘生物脱落导致机体重要器官栓塞，容易引发患者死亡，每年因IE导致的死亡人数为2.5/10 万人[11]。研究表明[12]，IE的发病主要与抗生素使用、合并心脏疾病等有关，越发严重的抗生素滥用以及现代人不健康的生活、饮食方式是其发病的高危因素。由于IE早期的临床症状不明显，不能引起患者或医生重视，并且目前临床上使用的IE诊断“金标准”(Duke方法)需要患者进行血常规、血培养等生化检查后才能确诊，耗时较长，且要求较为严格(抗菌药物使用前或者下次用药前采血、寒颤或者发热初起时采血等)，使IE的早期发现变得更困难[13-14]。

目前, 对IE的预防还未出现有效措施，而早期准确的诊断有助于提高患者生存几率，因此，如何早期诊断IE成为临床研究的热点问题之一。超声检查是利用接收所探测器官或者组织对超声波的反射和折射而成像，显示待测器官或者组织形态的一种影像学检查方法。超声心动图能够清晰观察瓣膜狭窄或者关闭不全程度，是否存在瓣叶增厚，并结合数字图像处理技术或数字信号处理技术，即可准确地估计组织内部的相应情况，以其准确率高、经济性好、操作简单等优势成为了IE诊断的最基本影像学手段，尤其是对于使用过抗生素导致血培养呈假阴性的早期IE患者而言，使用超声心动图诊断至关重要[15-17]。经胸与经食管检查是超声心动图的两种检查方式，其中经胸超声心动图因操作简单使用较为广泛，但是有研究表明，经胸超声心动图容易受脂肪厚度、呼吸等的影响，准确率较低，而经食管超声心动图探头频率较经胸探头高(探头直接置于患者食道中下段)，敏感度及特异度均较高，如李洪琳等[18]比较经胸与经食管超声心动图对IE检出率，发现经食管超声心动图检出率为76.56%，显著高于经胸超声心动图。但是临床上对于两种方法的敏感度等鲜有比较，本研究中经食管超声心动图诊断IE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率显著高于经胸超声心动图检查，提示相较于经胸超声心动图，经食管超声心动图诊断IE具有较高的敏感度及特异度。考虑是由于经胸超声心动图由于其图像空间分辨率较低，对肺脏、胸腔、心内腔等部位的病变检查应用价值较低有关，同时对于直径≤3 mm的赘生物其检出率较低，但是经食道超声心动图检查前患者需要进行食管麻醉，且将探头直接置于患者食道中下段会对机体造成应激刺激，因此，建议操作过程中加强与患者沟通，操作轻柔，减轻患者痛苦[19]。

文献报道[20-22]，IE赘生物附着有一定好发部位，本研究中手术病理结果显示67例IE患者，累及二尖瓣及主动脉瓣8例(11.94%)，仅二尖瓣29例(43.28%)，仅主动脉瓣24例(35.82%)，其他瓣6例(8.96%)，提示IE患者赘生物主要附着于主动脉瓣及二尖瓣。此外，超声心动图下可见赘生物附着处的主动脉瓣、二尖瓣等瓣膜增厚、脱垂、关闭不全、毛躁、卷曲等，主动脉瓣或者二尖瓣返流束，与病理结果相一致。瓣周脓肿、瓣周漏、瓣膜脱垂等是IE患者常见并发症，也是其死亡的主要因素[23-25]，本研究中经食管超声心动图瓣膜穿孔检出率高于经胸超声心动图，提示经食管超声心动图对于IE并发症检出率较高，而两者瓣周脓肿、瓣周漏与瓣膜脱垂检出率比较差异无统计学意义，可能与纳入病例较少有关。

综上所述，相较于经胸超声心动图，经食管超声心动图检查对诊断价值较高，有助于提高早期IE诊断的准确性，且对并发症检出具有重要作用和意义，值得临床应用。