护生循证学习中遇到的困难与学习效果的质性研究

循证护理教学是将循证的观念和能力传授给学生的教学。循证能力是一项复杂的能力，是文献检索与评价、科研设计、统计分析等多种能力的综合体现[1-3]。如果能了解学生在学习过程中所遇到的困难，则能在今后教学中做出针对性的指导。本研究将循证融入护理技能教学，实施10次循证教学干预后，用质性研究方法探查学生在学习中遇到的困难，并了解学生对循证学习效果的自我评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究总体为澳门某学院二年级全体护理本科生59人，其中女49人，男10人，平均年龄20.3岁。根据立意抽样法，抽取教学过程中表现积极、有良好交流能力的学生接受访谈。当访谈进行到第13人时，资料饱和；受访者编号为S1～S13。

1.2 研究方法

总共实施干预10次，包括2部分。①7次护理技能课，在1年级《基础护理学》的基础上，教授7种护理技术，包括：输血、胸腔闭式引流的护理、气管切开护理、中心静脉压监测、心电图监测、结肠造口护理和心肺复苏等。②3个临床单位实习，包括对所学过的所有护理技能的实践。学校教学阶段的循证题目以技能课教授之护理技能为中心，临床实习阶段的循证题目围绕实习科室病人护理问题。每次干预针对1个循证题目。每1位导师负责指导1组(约6名或7名学生)，以小组为单位完成循证过程。每次干预包括：在导师的带领下，确定循证问题、检索证据、筛选证据、评价证据、得出结论，并分析该结论的临床适用性等，并将以上过程撰写成循证报告；每次干预过程持续2周。

1.2.1 资料收集方法

采用面对面、半结构式深入访谈的方式收集资料。首先根据研究目的，初步拟定访谈大纲。然后选择2名对象进行访谈，根据访谈的情况对访谈大纲进行调整和确认。确认的访谈大纲内容是：①你在循证学习中遇到什么困难吗？②你自己觉得从循证实践中学到了什么？访谈内容约1 h。访谈前告知研究对象本研究的目的，获得知情同意后使用录音记录的方式记录访谈过程。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后24 h内将访谈内容逐字进行转录。采用Colaizzi内容分析7步法对资料进行分析：①转录并反复阅读访谈记录以获取对资料的整体认识；②提取有意义的陈述；③将从有意义陈述中整理出的要点进行编码；④将编码汇集为主题；⑤对研究结果进行详细、完整的描述；⑥确认现象的根本架构；⑦返回研究对象处进行核实。

2 结果(见表1)

表1 研究所获得主题与副主题

2.1 寻找循证问题

2.1.1 就某个护理问题去查询证据是必须的

有几位护生表示，查询证据是他们已经有的习惯，觉得这样应对问题的态度才是科学的；而针对病人的护理问题则更需谨慎，因此查询证据是必须的。S1：“教科书上的知识可能更新比较慢”。S5：“来源于个人经验的专家意见未必就是科学的，而且也不一定适合我的病人”。有护生认为，以前查询证据的方法比较粗略”。S12：“也就是上网浏览一下相关资料，而循证实践的查询证据则要正式、规范很多”。

2.1.2 在病房实习时比较容易发现护理问题

教育者希望护生要有好奇心去寻找护理问题，这样会使护生的学习变得更为主动。循证教学会推动护生去发现病人的护理问题，S9：“开始觉得好像没什么问题，但是因为要做作业，总在想‘有什么问题可以做报告啊？’后来也就慢慢习惯了，好像要发现问题也比较容易了，觉得挺多问题可以研究的”。所有护生认为，进入临床实习护理真实病人，发现护理问题并不难。S7：“到医院实习时寻找问题没有难度，因为面对一个真正的病人，其实有很多想要知道的方面”。S8护生则表示：“因为问题是自己找的，学起来比较有兴趣”。

2.1.3 不能确定护理问题是否具有研究的价值

护生虽然能找到护理问题，但却常常认为问题太细微，不知道值不值得去研究。比如“对于胸腔闭式引流的病人使用挤通钳(milking forceps)是否会增加感染、出血等并发症的发生”。S2表示：“担心这样的问题会不会太细微了，根本不值得去探究呢？”而S10则希望：“在确定问题的时候，老师能够有所指引，让我们能肯定这个问题的临床意义”。有的护生则表示，面对病人有多个护理问题时感到很茫然，S3：“当病人有一堆问题需要解决的时候，哪一个问题是最重要的呢，如果老师能提示一下会使我们比较有方向”。

2.2 文献检索

2.2.1 习惯于使用网络搜索引擎，难以熟练使用科学数据库检索文献

一方面由于网络搜索引擎功能日益完善，另一方面，人们也越来越习惯于在互联网上分享自己的学术成果，因此，使用网络引擎搜索资料便捷而有效，所有护生都表示习惯使用网络搜索引擎。S2：“现在网络引擎的搜索能力好强大，用谷歌等就可以直接搜到PubMed的资料”。S8同学表示：“在使用科学数据库之前，我都会使用网络引擎先试试，获得的资料能够给我一个粗略的整体印象”。虽然本研究之前护生曾经学习过科学数据库的使用，但是不少同学仍旧表示，“不习惯使用，因为检索出来的文献都好模糊”(S6)，甚至“不会使用，好麻烦，因为要去勾好多选项才能检索”(S4)。有护生提道，“每个数据库的检索界面都不一样，要看半天才能明白”(S13)。经过了10次循证教学干预后，有护生提到：“对科学数据库的检索熟悉一点了”(S12)。

2.2 阅读相关文献的工作量非常大

在护生使用科学数据库时，要求护生首先要“查全”。有几位护生提到，检索出来的文献多，“其实要一篇一篇读懂，真的是好难啊”(S1)。S5：“有好多文献，每一篇都是十几页英文啊，好不容易读懂了，结果发现其实对于解决我的问题没有什么帮助，好沮丧”。“有些科学数据库检索出来的资料重复率好高，可能因为是英文文献，我又不是一眼就能看出来是同一篇文献，要比对半天，真的好麻烦！”(S7)

2.3 文献评价

2.3.1 阅读并理解科学文献困难

通常护生对中文文献的理解没有难度，但是对于从英文数据库中获得的英文文献，许多护生都表示非常困难。S4：“其实要完全理解真是好难啊！我常常看完一篇文章，结果还是完全不知道作者在讲什么”。许多护生都期望老师能给予指导，S6：“其实不用每一篇都讲，老师能挑一篇出来详细讲一下就好了”。

2.3.2 能够尝试以护理科研设计原则/统计学原理来检验文章质量

多个护生提到，循证实践的过程有助于《护理科研》和《统计学》等科目的学习。S5：“课堂上学了科研原则，现在我可以用这些原则去检验文章的科学性，其实这样做了之后，我才算是真正学懂了科研设计原则”。S8：“我会先不看作者使用的统计方法，自己选择统计方法，再与作者的方法比对，如果不一致就会去翻统计书”。S7：“现在我看文章的结果不再只是看最后的结果了，我会一条一条地去仔细看统计数据是否合理”。

2.3.3 证据分级系统是科学的

多个护生提到，对证据分级系统的是接受的。S5：“以前我觉得来自大学、政府网站的资料或许可信吧，现在我知道了，其实是有科学标准去判断的”。S6：“我觉得有一个这样的证据论证强度体系挺好的，不然大家的意见不一致的时候怎么办呢？”S11则认为：“我觉得这个证据论证强度体系跟科研设计原则是非常一致的”。S12：“以前我比较喜欢看综述，觉得看一篇就可以掌握好多信息；现在知道来自于试验性研究的证据论证能力比较强，所以我也开始多一些看论著了”。

2.3.4 能以评判性的态度对待科研文献

在对文章的深入理解基础上，有同学提到，“原来杂志上的文章也可以有错的(S4)” 。“老师教我们去评价杂志上的文章，原来我也可以做到的！”(S9) S11：“以前总觉得来自于知名学会、大学、发达国家的研究结果可能比较可信吧？现在我知道，对文献质量的评价是以科研设计原则为依据的”。

2.4 得出循证结论

2.4.1 理解循证结论的科学性

2年级护生，尚未完成《统计学》的学习，因此本次研究的循证教学干预并未将重点放在循证统计方法的学习上，而是将循证实践中统计处理的原理教授给护生。经过学习，大部分护生都表示，能够理解循证结论的科学性。S11：“我以前就觉得很奇怪，为什么循证可以把不同的研究合并起来，现在我明白了。”S12：“原来众说纷纭也是有解决办法的。”S9：“现在我也能尝试去阅读一些系统评价的文献了”。

2.4.2 考虑循证结论对于病人的适用性

循证护理实践的3要素之一就是要“考虑病人的个体情况及病人的意愿”。有护生表示，科研结论是否适合于自己的病人，是他们首先要考虑的问题。S12：“虽然我们查到的资料显示音乐能纾缓癌症晚期病人的疼痛，但还是要考虑自己的病人是否能接受？比如我自己的病人，对声音刺激非常敏感，喜欢寂静，那我就不会用音乐了”。

2.4.3 考虑循证结论的临床适用性

如果遇到得出的循证结论，与目前医院实施的方法不同时，护生的态度都是谨慎的，认为应该首先尊重和遵守目前医疗环境现有的操作规范。S13：“我肯定不会突然就用这个结果啦！”S9：“我会跟高年资的护士请教，也会跟护士长报告，看大家可不可以一起讨论一下，究竟应该怎么做。”S2：“我自己研究出来的结果当然希望能真正用在病人身上啦，但是我一定会先听听护士和老师的意见”。

3 讨论

3.1 循证学习能启发护生发现护理问题

能够察觉问题的存在，是解决问题的第一步。循证教学能培养护生对于病人问题的敏感度，使护生带着追寻问题的眼睛去学习，提高学习的主动性，培养评判性思维[4]。发现病人的护理问题后，需要根据PICO原则[研究对象(participant)，干预措施(intervention)，对照(comparison)，结果指标(outcome)]进行整理[5]，将其转换一个循证问题。这个过程是厘清护生思维的过程，将临床问题提升到了科学研究的高度，并为下一步的文献检索指示方向。本研究发现，护生常常不确定自己找到的护理问题是否具有临床价值，这一点提示教育者，在分析问题的临床价值方面需要给予指导，教育者应尽量采取积极鼓励的态度，或许有的问题看来琐碎，若能帮病人解决困难就有研究的价值；而且在循证学习中，从难度小的循证问题开始，能在一定程度上减少工作量，而护生同样能在循证实践过程中锻炼能力。如“在预防切口感染方面，使用生理盐水或碘附洗气管切开口是否具有同样的效果”，就比“音乐疗法对于缓解癌症末期病人焦虑情绪的效果”更适合2年级的护生。前一个问题牵涉要点少：生理盐水、碘附、气切口感染，相对简单；而后一个问题，包括不同音乐类型、不同癌症病人、不同干预方法、焦虑情绪的评估等要点，难度较大。循证学习之初，面对病人的多个护理问题，导师可以让护生先把病人所有的护理问题列出来，然后引导护生将最重要的护理问题找出来作为研究对象，训练护生对重要问题体察的敏感度[6]。如面对同时有呼吸困难、知识缺乏、食欲差、社交隔离等护理问题的病人，导师应首先引导护生将研究的重点放在“采取什么样的护理措施能够缓解病人的呼吸困难”上。

3.2 循证学习能训练护生使用科学数据库

虽然护生也担心来自网络引擎的资料质量可能不可靠，但又对使用科学数据库感到困难。分析原因主要有4点：①使用科学数据库需要选择一系列检索条件；②多数科学数据库为英文界面，收录文章的语言为英文；③科学数据库较多，而各数据库收录的文献有很大的重叠；④科学数据库收录的文章均是学术性文章，比从网络引擎中获得的类似科普性质的文章更难理解。针对护生的困境，可以在确定循证问题后，导师带领护生在某一数据库中进行检索以做出切实的示范。此外导师可以根据具体的问题，限定1个或2个数据库要护生进行检索，以减少工作量。本次研究，护生报告进过循证实践，他们使用科学数据库的能力有所增强。类似的研究报告表明，循证实践能增强护生使用资讯科技的能力[7-8]。

3.3 循证学习能提升护生对科研论文的理解力

本研究过程中并未对护生阅读文献进行指导，或许高估了护生对英文科学文献的理解力。有相当多受访者都提到，要理解文献很困难。建议导师尝试用指导阅读法解决这个困难。即每个循证问题，导师可以选一篇文章作为例子，带领护生一起阅读，读完了一起讨论这篇文章的主要内容及架构，使护生在循证实践中逐步熟悉科学论文的书写格式，掌握更多的护理学英文专业词汇，提高理解科学文献的能力。

3.4 循证学习能加深对护理理论知识的理解

评价文献质量是循证实践中的重要步骤。将学过的科研设计原则、统计学原理，作为评价文献的标准，而科研文献也就是将这些原则具体化的最好呈现，使护生更深入地理解这些抽象的原则。有研究报告，循证实践能够提升护生对科研知识的掌握程度和认知能力[9]。而病人的问题，往往是牵涉多个系统、多个疾病、多种护理技术的综合性要求，例如高血压病人糖尿病足的护理，就包含了高血压病人的护理、糖尿病病人的护理和伤口护理等，护生能从循证实践中，将在学校学习的各种理论知识进行融会贯通。赵继英等[10-11]研究显示，循证教学能提高护生理论考试的成绩。

3.5 循证学习能训练护生用批判性的态度评价科研论文

评判性思维是循证实践的基本思维方法之一[12-13]。循证教学对于建立护生评判性思维的效果，得到较多的研究支持，李斌等[14]研究报告，进过循证教学的护生都认为即使发表在权威医学杂志上或者著名专家的论文也需要对其进行科学性评价。何花等[15]研究表明，循证实践能培养护生的评判性思维能力。“尽信书不如无书”，让护生依据科学标准去评价文献，使护生明白，即使是科研杂志上的文章也可能是有错的，评价文献的治疗并非只看文献的出处，培养护生恪守科学原则的评判性态度，不盲目地迷信任何形式的权威。

3.6 循证学习能引导就科研论据对自己病人适用性的思考

每次干预，导师都会引导护生将循证结果告诉病人，或向病房高年资护士请教。教导护生运用科研结果解决病人的护理问题，这才是科研的根本目的。

4 小结

从本次研究可以看出，要建立起护生循证以及证据分级的观念是并不困难的。比较困难的是，培养护生使用科学数据库检索资料的习惯，以及提高护生理解科研文献的能力。本科护理教育中虽未纳入专门的循证教学课程，但是可以看到，循证实践的过程实际上可以起到将各科护理知识融会贯通、将科研与临床联系起来的纽带作用。