山东省综合医院肿瘤医护人员开展临终关怀现状调查

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对于已无治愈可能的肿瘤病人，医疗和护理的方向应由积极治疗为主转向以姑息护理为主，为病人提供积极全面的照护，提高病人和家属的生活质量成为主要目标，临终关怀是实现这一目标的重要途径[1-2]。综合医院肩负着为临终病人提供临终关怀的重大使命。目前，在综合医院内单独建立临终关怀病区的很少[3]，多数是挂靠在肿瘤科内。本研究为了解山东省综合医院肿瘤科室开展临终关怀工作现状，以期为综合医院肿瘤科室更好地开展临终关怀工作提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2016年12月—2017年8月采用随机整群抽样，对山东省各地区的二级、三级医院进行随机抽样，对选中的31家综合医院内肿瘤科的医护人员进行调查。

纳入标准：从事肿瘤专业医疗工作，愿意配合调查者。共发放问卷1 012份，回收994份，回收率98.2%；对994份问卷进行审阅，剔除不合格问卷12份，最后纳入982份有效问卷，问卷合格率98.7%。其中男188人，占19.1 %；女794 例，占80.9%；年龄19岁～67岁(31.94岁±7.12岁)。

1.2 调查方法

参考相关文献的调查问卷[4-5]，课题组共同讨论后，设计出医护人员开展临终关怀工作意愿调查表。课题组成员包括正高级职称2人，副高级职称2人，中级职称6人，均在医院从事临床工作，熟知临终关怀。经预调查，调查表的克朗巴哈α系数在0.7以上，具有较好的信效度。调查表共包括医务人员基本信息和开展临终关怀工作意愿两部分，共14个问题。本研究选择医院开展临终关怀现状的几个问题进行讨论。开展调查前由课题组负责人统一对调查员进行培训，调查员到各家医院进行调查，说明调查目的，被调查者对调查表项目进行选择，5 min～10 min完成问卷。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 多数医院未开展临终关怀

仅有27.2%的医护人员认为已经开展了临终关怀服务，23.0%的医护人员认为自己所在医院基本没有条件开展临终关怀服务，2.7%认为完全没有条件开展；22.9%认为不一定；只有5.8%认为基本有条件开展。学历、职业、家庭形态、宗教信仰不同，对此问题的认识有差异，详见表1。

表1对医院是否有条件开展临终关怀的认识比较

人(%)

2.2 多数医院不能满足临终病人的身心需要

31.8%的医护人员认为目前所在的医院环境不能满足临终病人的身心需要；27.0%认为“不一定”，24.3%认为多数能满足；选择“完全不能”的为5.3%，仅有1.2%选择“完全能”。性别、职务、工资收入、家庭形态、学历不同，对此认识有差异，详见表2。

表2 对医院满足临终病人身心需要的认识比较 人(%)

2.3 多数医院会考虑临终病人家属的需要

41.8%的医务人员认为目前所在医院多数会考虑临终病人家属的需要；23.6%认为“不一定”；18.3%认为“多数不会”，只有4.2%认为“完全会”，2.3%认为“完全不会”。性别、家庭形态、学历、职业不同，对此项的选择有明显差异，详见表3。

表3 对医院是否考虑临终病人家属需要的认识比较 例(%)

2.4 目前尚无临终关怀相关项目的医保收费标准

当问及“您所在医院的临终关怀相关项目是否已经纳入医保范围”时，54.8%的医务人员回答“不知晓”；20.4%回答“没有”，只有14.6%回答“有”。

2.5 目前政府对临终关怀的与投入经费严重不足

58.0%的医务人员认为“目前政府对临终关怀的重视与投入经费不充足”，30.3%认为“一般”，只有1.2%认为“充足”。

3 讨论

3.1 山东省综合医院肿瘤医护人员开展临终关怀服务不足

调查的982名医护人员，只有27.2%肯定回答本医院已经开展了临终关怀服务，说明山东省综合医院内医护人员开展临终关怀服务还很不足。随着中国人口老龄化和肿瘤日益高发的形势，临终关怀的需求越来越强烈[6]。我国的临终关怀事业起步于20世纪80年代，与英美等临终关怀发展成熟的国家不同，我国的临终关怀服务对象绝大多数都是晚期肿瘤病人[7]。2017年1月，国家卫计委发布了《安宁疗护实践指南(试行)》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，标志着我国的临终关怀工作逐步走向正规。山东省独立的安宁疗护中心还没有成立，目前综合医院只有齐鲁医院单独成立了安宁疗护病房，其他医院只有在进行医院创建肿瘤专科基地等活动时，在肿瘤病区挂上了临终关怀病房的牌子，但只有1间或2间普通病房。目前一些有爱心、有先知的医护人员在临床工作中也践行着临终关怀[8]，但开展的实质性工作不够规范，因此在本次调查中有不足1/3的医护人员回答在开展临终关怀服务，但这些远远不能满足肿瘤病人的需求。

3.2 医院应积极创造条件开展临终关怀服务，满足临终病人及家属的需求

临终关怀服务是一项跨学科、多领域相结合的综合性服务。各级部门应重视对临终关怀服务的关注力度。作为医院，投入一定的硬件建设，完善必要的辅助性医疗器械设备外，提供宜人的环境也是不可忽视的；更需要专业临终关怀团队，有过硬的临终关怀服务技能。本次调查发现，只有5.8%的医护人员认为所在医院基本有条件开展临终关怀服务，31.8%的医护人员认为目前所在的医院环境不能满足临终病人的身心需要，说明山东省各综合医院开展临终关怀的条件还不足。呼吁医院领导能够高度重视临终关怀工作，根据本医院的实际情况，依据临终关怀的工作标准和要求，积极创造开展临终关怀工作的条件，给予一定物力、财力、人力的支持，加强硬件和软件建设，确实将临终关怀工作开展起来，以满足临终病人的身心需要，满足病人家属的需要。

3.3 应设立专项的临终关怀医保项目，给予临终关怀病人一定的社会保障及福利

本调查结果显示，只有14.6%的医护人员认为临终关怀项目纳入了医保。事实上，我国尚没有针对临终关怀病人制定专项的医保项目。病人住院只是执行的普通医保报销项目，很多医务人员误将病人享受的普通医保项目回答成专项医保。王星明[9]研究表明，我国没有对临终关怀进行相关立法和立制，尚未将临终关怀纳入医疗保险及社会保障体系中。目前，对临终关怀病人仍然实行的普通住院病人的医保收费标准。例如床位费的医保报销定额是15元/日，但医院的床位价格远远超过这个数目，多余的只能由病人自己负担。能够进入临终关怀的病人，已经承诺停止一切不必要的过度医疗，只是减轻身体不适，享受心理疗护，安静等待死亡的来临。他们的选择可减轻社会资源的浪费，应享受特殊的医保政策。因此，政府应制定临终关怀病房的专用收费标准，减轻临终病人的自费比例。通过医疗保险、社会保险和临终关怀的挂钩整合，以国家福利的形式馈赠社会和个人，这样一方面能够体现政府对临终病人的关爱，同时也可鼓励更多的病人自愿选择进入临终关怀病房，从而为社会节约更多的资源，达到医疗资源再分配，使之更加公平、合理[6]。

3.4 政府应加大对临终关怀工作的重视及经费投入

2015年，邓帅等[10]研究说，我国目前临终关怀相关政策是碎片化的，临终者未因为这些零星存在的相关政策获益。世界卫生组织发布的“生命尽头临终关怀全球地图册”显示[11]，80%需要临终关怀的病人生活在发展中国家。发达国家通过健全的社会保障体系对临终关怀服务的各个方面进行管理。建议我国应制定更加完善的临终关怀医疗服务政策，增加投入、保险、收费等筹资与补偿机制。只有重视此项工作，制定临终关怀的专项政策和工作标准，加大对临终关怀病房的经费投入，给予专项资金进行硬件建设和标配，同时对从事临终关怀的工作人员给予高工资待遇及职称晋升、干部提拔等特殊政策，提高从业人员的工作积极性，稳定临终关怀专业队伍，保证临终关怀工作的长期稳定开展。

3.5 加强临终关怀团队建设，提供同质化临终关怀服务

本研究发现，不同人口学资料的医护人员在医院开展临终关怀服务的条件、满足临终病人身心需要和家属需要等问题的认识不同。高学历、医生、中型家庭、有宗教信仰的医务工作者更加认可所在医院有条件开展临终关怀。工资收入中等、男性、科主任、中型家庭、学历高的医务人员更认同医院能满足病人身心需要。男性、医生、学历高、大家庭的医务人员比女性、护士、学历低、小家庭的医务人员更加认可医院能够考虑临终病人家属的需要。可见，性别、职业、学历、工资收入、行政职务、家庭形态、宗教信仰等不同的医护人员，对开展临终关怀所需要的条件、已经开展临终关怀的现状认识有差异。因此，应针对不同特征的医护人员进行规范的临终关怀教育和再教育[12]，统一对临终关怀的认知，并全面掌握临终关怀技能。只有加强了临终关怀团队建设，才能为临终病人提高同质化服务。

在临终关怀机构供需不平衡及临终关怀制度不十分健全的情况下，综合医院肩负着为临终病人提供服务的重大使命。专业人才、医疗资源、现代生命观和现代伦理观均是影响综合医院临终关怀工作开展的因素[13]。建议政府应制定临终关怀的支持政策，加大医保和社保的支持力度，加强专业人才培养，提高医护人员的服务技能；医疗机构领导重视，给予人力、物力、财力支持；医护人员增强临终关怀服务理念，加强临终关怀服务行为。只有政府、医疗机构、医护人员共同努力，才能在综合医院内将临终关怀服务普及开展，从而满足肿瘤病人临终关怀的需求，促进临终关怀事业的发展。