助产士处方权培训内容的专家论证研究

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中国是一个人口大国、生育大国，全面二胎政策的实施对母婴保健提出了更高的要求。授予助产士处方权将提高助产士的专业能力和服务质量，进一步加强对母婴健康的保护。母婴健康是健康中国的重要组成部分[1]，在母婴健康保健事业中，助产士不可或缺，是专业的母婴保健人员。2017年8月，安徽省作为全国医改试点省份，率先开展了社区高级执业护师试点，将78名高年资护士下沉到22个社区卫生服务中心开展工作[2]，如此破冰之举，将为护士处方权的实施开辟了新的道路，护士处方权的实施是大势所趋，但给予什么样的护士处方权，以什么方式授予护士处方权，给予申请者什么样的培训内容等是实现护士处方权的瓶颈，所以对护士处方权具体内容的探索亟待解决。目前我国将助产专业设置为护理专业助产方向，助产专业从属于护理专业[3]，所以在护理的基础上，从专科方向探讨助产士处方权的培训内容是可行的。本研究在前期研究的基础上，探讨助产士处方权的培训内容，以期为未来助产士处方权的落地提供依据。

1 对象与方法

1.1 咨询专家的选择

①在本领域有至少10年的临床工作经验；②副主任医师、副主任护师及以上职称或临床工作年限相当于副主任医师和副主任护师职称的中级及以上职称；③本科及以上学历；④自愿参加。①②③中，满足其中2项即可。通过专家确定助产士处方权培训内容。

1.2 研究方法

1.2.1 德尔菲法

德尔菲法是专家预测法的一种方法，指采用匿名的通信方式函询，征求专家小组成员的预测意见，对每一轮专家意见进行综合、整理、归纳，再反馈给专家，供其参考，提出新的论证。如此反复几轮，使专家小组的预测意见趋于集中，最后做出符合事物未来发展趋势的结论或方案[4-5]。

1.2.2 设计专家咨询问卷

本研究通过访问英国护士和助产士协会(NMC)、澳大利亚护士和助产士委员会(NMBA)官方网站及认可的助产士处方权教育机构的官网获取助产士本科课程和处方权培训课程及具体内容。同时获取我国8所助产专业本科试点大学的助产士教育课程和内容。参考国外助产士处方权药理学课程内容和国内助产士本科药理学教材等相关内容，拟定课程5门，课程内容29项，分别为药理学(10项内容)、诊断学(6项内容)、法律法规和伦理(4项内容)、导论(7项内容)、助产学(2项内容)，进行第一轮专家咨询。对第一轮结果统计分析后，根据专家意见修改问卷并进行第二轮专家咨询。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007和SPSS 22.0对咨询结果和专家可靠性进行统计学描述和分析。

2 结果

2.1 专家积极程度

本研究两轮专家咨询的回收率分别为90%和100%，说明专家的积极性较高。

2.2 专家的基本情况

本研究的专家分别来自山西、陕西、安徽、北京、广东5个地区的13所三级甲等医院，共36名专家，其中护理专家20名，医疗专家16名。年龄在45岁以上的专家占64.7%，临床工作年限在25年以上的占64.7%，这些专家都有丰富的临床工作经验，对于开具处方权所需要的能力要求非常了解；学历为硕士和博士的专家占47.1%，这部分专家不仅有丰富的临床工作经验，而且有较高的知识水平，所涉猎的知识面广，对国内外护理最新和最热的研究比较了解，对本课题的把握比较准确；在专家职务结构中，院长/副院长、科主任、护理部主任和护士长占38.2%，他们不仅临床经验丰富，管理和教学经验也十分丰富，参加国内外会议较多，对国内外最新动态和研究前沿比较了解，能够全面准确地把握本课题。

2.3 专家的权威程度

专家的权威程度(Cr)主要取决于2个因素：①判断系数Ca，指专家对方案进行判断的依据；②熟悉程度Cs，指专家对问题的熟悉程度[7]。Cr为Ca与Cs的算术平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2，Cr为0～1，数值越高表明咨询专家的权威性越强[8]。两轮专家咨询的权威系数分别为0.87和0.90，表明本研究的专家权威程度较高，研究结果可信。

2.4 专家咨询结果

2.4.1 第一轮专家咨询结果

对第一轮结果统计分析后，以专家认同率大于51%为标准[6]，药理学删除了“药物效应动力学，药物代谢动力学，正常分娩、异常分娩和分娩期并发症用药”3个条目，增加了 “药物说明书的阅读”1个条目；诊断学删除了“问诊，鉴别诊断”2个条目；导论中删除“助产士处方权的起源与发展、我国助产发展现状和政策”2个条目，增加了“与医生在合作环境下开处方”1个条目，之后进行第二轮专家咨询。

2.4.2 第二轮专家咨询结果(见表1、表2)

表1 专家对助产士处方权课程的认同情况(n=34)

表2 专家对助产士处方权课程内容的认同情况(n=34)

3 讨论

助产士处方权的实施将对助产士知识、技能、素质等都提出更高的要求。开具处方要求处方者牢牢掌握询问病史、查体、诊断、评估和药物使用等多方面的知识，所以对助产士处方权的培训内容设置应全面，同时我国助产士仅为产房中的产妇提供护理[9-10]，所以对助产士处方权的培训内容设置应具有针对性。

3.1 药理学课程重要性

将国内外助产本科药理学教材进行对比，发现国内教材理论性强，注重药物的作用和机制，在普通药理学的基础上，加了一些用药护理要点[11]，对于药物的临床使用涉及甚少，而国外重视药物的护理实践。我国的药理学课程无法满足对助产士处方者的知识需求，所以应对助产士处方权申请者另行额外培训。只有正确的药物剂量才能使药物发挥其作用，使用剂量不足时药物无法充分发挥该有的作用，剂量太大则会使药物产生质的变化，引起机体产生毒性反应，因此只有掌握药物剂量计算，才能安全、有效地使用药物。助产士处方者面对的处方对象是产妇，不安全的药物剂量会导致产妇和胎儿产生严重的后果，所以对处方者的药物剂量计算能力提出了更高的要求。国外对助产士处方者的药物计算能力提出更严格的要求，要求处方者100%通过计算药物剂量的测验[12]。本研究中，专家对药物剂量计算的认同率为100.00%，重要性评分均为4.75分±0.45分，两者均为最高，这与国外的要求一致，说明了药物剂量计算的重要性。

孕妇处于特殊的生理期，孕妇在用药时不仅对自己有影响，对胎儿也会产生影响，因此孕妇在用药时应合理使用药物、权衡利弊后使用、用药必须有明确的指证，严格掌握用药剂量及持续时间，谨慎使用可引起子宫收缩的药物等[13]。孕妇在安全合理用药上有很多问题亟待解决[14]，须通过各方的共同努力促进产科用药安全性及有效性。药物治疗依从性是指病人是否能按照治疗方案服用药物[15]。有调查研究显示，许多有慢性健康问题的孕妇由于担心药物安全性问题，服药依从性不好[16]。助产士作为母婴健康的促进者，应掌握相关知识，能够为孕妇提供正确的用药指导。国家食品药品监督管理点局将药物滥用定义为“反复、大量地使用具有依赖性特性或依赖性潜力的药物，这种用药与公认的医疗需要无关，属于非医疗目的用药”。《2016年国家药品滥用监测年度报告》显示,2016年全国共收集医疗用药品滥用/使用人群11 132例，占总数的4.0%,比2015年(3.8%)有所升高。药物滥用和药物成瘾对当今世界性的公共卫生和社会提出了挑战[17]。作为医务人员，更容易接触和使用药物，所以更应认识到药物滥用问题的严重，合理使用药物，按照病人病情需要和用药规定开具药物，杜绝药物滥用。

作为合格的助产士处方者，应明确自己在开具处方时的责任，并能为自己的处方行为负责。处方者在开具处方时应本着对病人负责的态度，严格按照用药原则进行开药。确保病人安全用药，切实维护病人利益。

3.2 处方权相关法律法规和伦理

助产士处方权的实施必须建立在国家制定相关政策的基础上，如此才能保证助产士处方权有效地发展。随着社会的不断发展和进步，人们的法律意识越来越强，用法律的武器来解决纠纷、维护自身合法利益成为病人最佳选择。对助产士处方者进行法律法规和伦理的教育能够解决在处方行为中产生纠纷，保证病人和护士双方的合法权益。我国助产教育中的法律法规和伦理教育十分匮乏，且没有涉及护士和助产士处方权相关内容，已不能满足助产士处方者的需求。在本研究中，专家对助产士处方权法律法规和伦理的认同率较高，说明了处方权法律法规和伦理课程开设的必要性。建议在助产士处方权培训中，对处方权相关的法律法规和伦理进行重点培训。

3.3 诊断学和导论课程设置

授予助产士处方权意味着助产士能够对孕产妇的情况做出判断，也就意味着助产士能够对孕产妇进行监测、评估，必要时能够进行相应的检查(如宫口的测量等)。除此之外还要求助产士能够识别孕妇危急情况，及时报告医生处理。所以助产士处方者应具备一定的诊断能力，诊断学的设置十分有必要。由于我国还未授予助产士处方权，护士和助产士对处方权并不十分了解，所以有必要在导论中设置助产士处方权起源、发展、现状、问题等内容。处方是重要的医疗文书，同时具有一定的法律效力，所以如何生成处方、如何书写处方等应有严格的规范，所以导论中应加入该部分内容。欧美国家强调合作的处方环境以及有效地交流，以保证助产士和医生能够在有效协作、和平共处。本研究结果与国外经验一致。

3.4 助产学设置

妊娠诊断和妊娠生理是产科学基础，是助产士处方者对母婴做出判断的基础。国外助产士处方权培训内容中也包括了妊娠诊断和妊娠生理。本研究结果与国外经验一致。

本研究属于前瞻性研究，随着社会的进步、助产士专业的发展，需要在未来实践中进一步修改和补充。建议下一步研究探讨助产士处方权的认证、申请者的注册、培训体系等内容，以期为我国未来制定相关政策提供依据。