心电图平面QRS-T夹角预测老年慢性心力衰竭患者再入院和全因死亡的临床价值

许兰芳 邬小花 丁秋燕

随着我国老龄化趋势的加快，近年来慢性心力衰竭（CHF）的发病率呈现高发趋势，已经成为危害我国老年人身体健康和生活质量的常见的心血管疾病之一[1]。如何评估CHF患者预后情况一直是临床医师关注的重点，寻找一种简单方便、准确有效的评估工具迫在眉睫。平面QRS-T夹角定义为QRS波群心电轴和T波心电轴之间夹角，能够通过常规12导联心电图经简单计算而获得，该指标既往未能得到临床医师的充分重视。近些年研究发现，该夹角与心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病患者的预后密切相关，其增大可能是普通人群发生心血管不良事件的危险因子[2-6]。本研究探讨了心电图平面QRS-T夹角在评价老年CHF患者再住院和死亡中的临床价值，以期为临床评估CHF患者预后提供新的思路，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年3月至2016年3月浙江省舟山医院收治的235例老年CHF患者，由于最后失访

11例，随访率为95.32%，以最终纳入的224例为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）诊断符合欧洲心力衰竭协会（HFA）与欧洲心脏病学会（ESC）制定的《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中关于CHF的相关标准[7]；（3）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（4）患者入院24h内完成标准12导联心电图检查；（5）患者均完成随访，重要临床资料完整；（6）患者签署知情同意书，并经过医院伦理委员会审批。排除标准：急性心力衰竭，严重的肺、肝、肾等脏器功能障碍，甲状腺疾病，严重感染性疾病，自身免疫系统疾病，造血系统疾病，恶性肿瘤，心电图无法辨认QRS波群和T波电轴者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用前瞻性研究方法，由本科经过培训的2位主治以上医师建立Excel数据库，收集患者入院后一般临床资料，包括：年龄、性别、BMI、吸烟史（＞1支/d，并连续或累积吸烟＞6个月）；合并基础病（冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动、心肌病等）；NYHA心功能分级；心脏超声检查结果，如左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）；生化检查结果，如B型脑钠肽（BNP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、C 反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）、血清钠离子（Na+）、血清钾离子（K+）。其中心脏超声检查入院后24h内完成，采用美国GE公司ViVi7型三维彩色心脏超声检查仪；患者均在入院第2日清晨抽取静脉血 5ml，离心 10min（3 000r/min）取血清后放置-80℃冰箱中保存待测；其中BNP检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA法），CRP采用免疫比浊法，Hb检测采用西斯美康XE2100血细胞分析仪，其余生化检查采用日本OLYMPUS AU640全自动生化分析仪。

1.2.2 心电图平面QRS-T夹角的测量和分组 患者入院24h内完成标准12导联心电图检查，采用美国GE公司生产的MAC800型12导联心电图机由心电图室专科医师首先测得Ⅰ、Ⅲ中QRS波群、T波振幅的代数和，采用坐标绘图法、QRS心电轴查表法确定额面电轴，平面QRS-T夹角=T波电轴-QRS电轴的绝对值，若夹角＞180°，则360°-该角度即为最终角度。参照文献[2，4-5]将纳入患者的心电图平面QRS-T夹角分为QRS-T夹角≤90°组（168例）和QRS-T夹角＞90°组（56例），比较两组一般临床资料的差异。

1.2.3 随访和终点事件 在患者出院后3、6、12个月进行随访，随访通过门诊或电话形式实施，终点事件定义为心力衰竭再入院和全因死亡，随访期间如果发生终点事件则终止随访，并记录患者出院后再入院和死亡的时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态分布资料的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；NYHA心功能分级相关性采用Spearman秩相关分析；采用Cox比例风险模型分析再入院和全因死亡的危险因素；采用ROC曲线评价QRS-T夹角预测心力衰竭再入院和全因死亡的临床价值，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象特征 本研究共纳入235例患者，其中失访11例，失访率为4.7%，其中QRS-T夹角≤90°组失访8例，QRS-T夹角＞90°组失访3例，两组失访患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。最终纳入224例老年CHF患者为研究对象，年龄 60～78（65.43±5.20）岁；男 131 例，女93 例，QRS-T 夹角 52.26°～132.00°（87.45±20.24）°。

2.2 两组患者基线资料、再入院和全因死亡的比较

与 QRS-T夹角≤90°组比较，QRS-T夹角＞90°组年龄、NYHA 心功能分级、LVEDD、BNP、CRP、UA水平较高，而LVEF偏低，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；与QRS-T夹角≤90°组比较，QRS-T夹角＞90°组再入院和全因死亡的比例明显增高（均P＜0.01）。两组余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者基线资料、再入院和死亡的比较

2.3 NYHA心功能分级的Spearman相关性分析Spearman相关性分析显示，QRS-T夹角与NYHA心功能分级呈正相关（rs=0.256，P＜0.01），详见表 2。

2.4 老年CFH患者再入院和全因死亡的Cox比例风险回归分析 以是否发生再入院和全因死亡复合终点事件作为因变量（赋值方法：1=是，0=否），以基线资料为自变量，分析显示，QRS-T夹角＞90°是老年CHF患者再住院和全因死亡的独立危险因素（P=0.012），详见表 3。

2.5 QRS-T夹角预测再入院和全因死亡的ROC曲线 结果显示，QRS-T夹角预测再住院和全因死亡的ROC曲线AUC为0.785，最佳诊断截点（cut-off）为112°，灵敏度80.7%，特异度61.9%。见图1。

3 讨论

QRS-T夹角主要包括两种，一种是空间QRS-T夹角，一种是平面QRS-T夹角。前者目前无法通过心电图直接获取，需要经过十分复杂的矩阵模型转换获得；后者则能够通过心电图中QRS波电轴与T波电轴在额面中的夹角获取。平面QRS-T夹角一直是临床医师忽视的心电图参数之一，但近些年随着心电学理论的发展和深入研究，其潜在的预测风险的价值逐渐受到临床的重视。近些年的研究发现，QRS-T夹角异常增大与冠心病、心肌病、普通人群发生心血管事件和全因死亡密切相关，亦是高危人群发生心源性猝死的预测指标之一。Zhang等[8]在一项164、171例大样本的普通人群队列研究中发现，平面QRS-T夹角与空间QRS-T夹角均是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子，且两者均有相似的预测价值，且平面QRS-T夹角重复性高、计算简单，更加符合临床实际。May等[9]报道显示QRS-T夹角＞90°的糖尿病患者中发生心肌梗死的风险是非糖尿病患者的 2.95 倍 （HR=2.95，95%CI：1.10～7.70），而全因死亡风险是非糖尿病患者的2.20倍（HR= 2.20，95%CI：1.31～3.82）。蒋鹤等[10]报道显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI术后平面QRS-T夹角增高（＞90°）是恶性室性心律失常（MVA） 的独立预测因子（OR=9.64，95%CI：2.58～36.006），且其预测价值高于QTC间期、QT离散度。Raposeiras-Roubín 等[11]学者认为 QRS-T 夹角增大则显著增加了急性心肌梗死的长期危险分层，心源性死亡患者平面QRS-T夹角显著高于存活患者[（116.6±52.8）°vs（77.9±55.1）°]，且QRS-T夹角＞90°患者梗死后发生左心室收缩功能不全的风险显著高于QRS-T夹角≤90°者。

表2 NYHA心功能分级的Spearman相关性分析

表3 老年CFH患者再入院和死亡的Cox比例风险回归分析

图1 QRS-T夹角预测心力衰竭再住院和全因死亡的ROC曲线分析

本研究借鉴既往文献的危险分层将所纳入研究的患者分为QRS-T夹角≤90°组和QRS-T夹角＞90°组进行比较。QRS-T夹角＞90°组患者NYHA心功能分级、LVEDD、BNP水平较高，而LVEF偏低，且再住院和死亡者比例显著高于QRS-T夹角≤90°组。经过Spearman相关性分析显示，QRS-T夹角与NYHA心功能分级呈正相关，这些结果提示，QRS-T夹角越高则心功能状态越差，左心室重构程度越重，预后越差，再住院和死亡比例越高。经过多因素Cox比例风险模型矫正混杂因素后显示，QRS-T夹角＞90°是老年CHF患者再住院和死亡的独立危险因素，ROC曲线也证实了QRS-T夹角增大具有较高的预后不良危险度，以及其较好的预测价值。

QRS-T夹角主要反映了心室除极和复极之间的关系[12]。在通常条件下，心肌细胞去极化与复极化过程是相互协调的，因此QRS-T夹角较小，一旦发生致病因素影响，如心肌缺血、心肌纤维化、心室重构或肥厚等，导致心肌细胞电生理异常，如缺血区心肌传导减慢，心肌纤维化或肥厚区易形成折返环，最终引起心肌细胞除极与复极方向改变以及不均一性，QRS-T夹角因此增大[13-15]。Li等[16]在纳入的一项509例特发性扩张型心肌病（ICD）研究中显示，QRS-T夹角与LVEF呈负相关，而与反映左心室重构的BNP呈正相关，角度越大心力衰竭再入院率越高，患者经过优化治疗后心功能显著改善，而QRS-T夹角同步降低[治疗前（107.2±54.4）°vs治疗后（100.9±53.4）°]。Selvaraj等[17]亦证实了QRS-T夹角越大的患者，其左心室质量越大、左心室容积指数越高，心脏舒缩功能越差。

综上所述，老年CHF患者心电图平面QRS-T夹角增大则心功能状态越差，可能是患者再住院和全因死亡独立预测因素，应当引起临床关注。该指标计算简单，可操作性强，且重复性高，适用于各级医院，应当加以推广应用。