内源性分泌型糖化终末产物受体与糖尿病冠状动脉支架内再狭窄相关研究

邬美翠 陈婉斐 周勇 林祖近 蔡海鹏 宋伟 陆林

我国冠心病、糖尿病发病率均逐年上升，冠心病冠状动脉内支架植入术病例亦快速增长。药物洗脱支架的出现使支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）率较裸支架明显降低,但随着介入患者和复杂病变的增多，支架内再狭窄严重困扰介入医生。大量研究表明，糖尿病是支架内再狭窄的主要危险因素，但对于糖尿病引起冠状动脉支架内再狭窄的机制仍不清楚。糖尿病患者晚期糖基化终末产物受体（receptor of advanced glycation end products，RAGE）与其配体糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGE）结合可以介导炎症、改变细胞内信号转导，促进氧化应激，刺激平滑肌细胞增殖迁移、诱发和促进动脉硬化的发生、发展，在糖尿病血管并发症的发生、发展过程中起着重要作用，并与糖尿病患者支架再狭窄有关。本研究探索血清内源性分泌型糖化终末产物受体（endogenous secretory receptor of advanced glycation end products，esRAGE） 水平与糖尿病冠状动脉支架术后支架内再狭窄的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年9月至2014年9月于台州市中心医院（台州学院附属医院）心内科住院行冠状动脉支架植入术的224例患者，男156例,女68例，年龄39～85（65.02±0.88）岁。根据病史及入院后糖耐量试验等检查明确诊断有无糖尿病，术后9～12个月接受随访行冠状动脉造影复查，根据造影结果有无支架内再狭窄将上述患者分成以下4组：冠心病合并2型糖尿病支架内再狭窄组（A组）25例，冠心病合并2型糖尿病无支架内再狭窄组（B组）35例，冠心病不合并糖尿病支架内再狭窄组（C组）55例，冠心病不合并糖尿病无支架内再狭窄组（D组）109例。纳入标准：2型糖尿病为空腹血糖水平≥7.0mmol/L或餐后2h血糖水平≥11.1mmol/L，或既往诊断糖尿病正服用降糖药物，或接受胰岛素治疗。冠心病支架内再狭窄定义为支架植入术后，随访期间复查冠状动脉造影提示支架内或支架两端5mm范围内管腔直径狭窄≥50%。排除急性心肌梗死、冠心病合并糖耐量异常及恶性肿瘤患者。

1.2 病史收集和实验室检查 收集患者临床资料，包括性别、年龄，既往高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟及疾病家族史（早发心血管病史及猝死等）。患者入院后测血压，次日清晨采空腹血送检，采用德国西门子ADVIA-2400全自动生化仪检测总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A、载脂蛋白B、脂蛋白a；空腹血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等生化指标水平。

1.3 实验方法 冠状动脉支架植入术后9～12个月造影随访前留取患者静脉血5ml，予3 000r/min离心10min后，抽取血清储存于-80℃冰箱备存。检测上述患者血清esRAGE水平，同时检测炎症指标[高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α]的水平。esRAGE测定采用美国凤凰生物技术有限公司人esRAGE ELISA试剂盒，以高敏酶联免疫测定（ELISA）法测定。hs-CRP、TNF-α、IL-6分别采用美国Biocheck实验室hs-CRP检测试剂盒、人TNF-α/TNFSF1A Quantikine ELISA检测试剂盒、人IL-6 Quantikine HS ELISA检测试剂盒（美国R&D systems公司），利用高敏酶联免疫测定（ELISA）法测得。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t法。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般临床特征比较 见表1。

由表1可见，A、C组吸烟者比例明显高于B、D组，但两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。4组合并高血压、高脂血症等危险因素比例相仿，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。A、B组收缩压水平均较D组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），B组HDL-C低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 4组患者血清esRAGE、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比较 见表2。

由表2可见，A组到D组esRAGE水平渐增，A组esRAGE水平与B、C、D组比较，B组esRAGE水平与C组和D组比较，C组与D组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A、B组的TNF-α水平均明显高于C、D组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。A、B两组之间以及C、D两组之间TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组IL-6水平高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组IL-6水平高于C组，但差异无统计学意义。B组hs-CRP水平高于D组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 4组患者一般临床特征比较

表2 4组患者血清esRAGE、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比较

3 讨论

糖尿病冠状动脉支架内再狭窄机制复杂，有研究认为支架再狭窄是术后支架植入处血管壁遭受广泛破坏，局部血管内皮损伤、内膜不完整、斑块破裂、血栓形成及炎症细胞浸润基础上触发损伤修复的急性炎症反应过程[1]，发现冠状动脉支架术前hs-CRP水平与支架再狭窄相关[2]。糖尿病能促进炎症发生发展，研究认为糖尿病冠状动脉病变发生与炎症有关，炎症在其中发生重要作用，糖尿病合并冠心病患者组hs-CRP明显高于非糖尿病组，提示糖尿病加重炎症反应促进动脉硬化发生、发展[3]。本研究发现糖尿病合并冠心病组炎症因子水平hs-CRP、TNF水平明显高于冠心病无糖尿病组，与既往结果一致，但在糖尿病冠心病再狭窄组没有提示更高的炎症因子水平。

目前普遍认为，支架术后再狭窄是一个生长因子依赖性、局限性血管损伤修复反应，其关键环节是血管内皮细胞增殖、血管平滑肌细胞的增殖并从中膜迁移到内膜及细胞外基质的形成。RAGE是一种免疫球蛋白超家族的多配体受体，存在于平滑肌细胞、单核巨噬细胞和内皮细胞等表面，可与其配体结合，参与多种炎症反应和免疫应答。研究表明单核细胞表达的RAGE与其配体AGE相互作用，可促进炎症细胞向损伤病变的迁移，并促进生长因子和细胞因子的释放，AGE及其受体结合增加平滑肌细胞趋化迁移并增殖，促进支架术后内膜增生、血管重塑而促进支架再狭窄[4]。同时AGE触发活性氧产生、并上调多功能转录因子NF-kB，最后通过上调β转化生长因子增加细胞外基质的产生从而促进糖尿病患者支架术后新生内膜动脉硬化的发生、发展[5]，有研究证实AGE水平升高与支架术后支架内径丢失及支架再狭窄有关，提出AGE是支架术后再狭窄和支架内管腔丢失的独立预测因子[6-8]。综上所述，RAGE及其配体AGE介导的病理作用在糖尿病患者支架再狭窄中扮演重要角色。

esRAGE是RAGE 3种变体中的一种，由于缺少跨膜结构区而分泌到细胞外，可在循环中检测到[9]，esRAGE广泛分布于血管内皮细胞、胰腺β细胞，单核巨噬细胞、动脉壁等，被认为是RAGE信号的抑制剂，esRAGE能与AGE结合并中和AGE介导的病理作用，拮抗AGE所致的促动脉硬化作用，是血管结构和功能的保护性因素，是糖尿病血管并发症的保护因素[10-12]。研究显示，esRAGE可抑制糖尿病患者因氧化应激诱导的斑块形成[13]；糖尿病患者esRAGE水平减低与糖尿病冠状动脉硬化发生及斑块进展、颈动脉中层厚度及糖尿病肾病等发生、发展有关[14-16]，提高esRAGE水平及针对RAGE、AGE的治疗有利于防止动脉硬化的发生、发展[17]。本研究发现，在糖尿病冠状动脉支架术后再狭窄患者组esRAGE水平明显低于糖尿病冠状动脉支架术后无再狭窄组，合并糖尿病冠心病患者血清esRAGE水平明显低于冠心病患者，同时发现无糖尿病冠心病患者支架术后再狭窄组血清esRAGE水平也低于无再狭窄组患者，提示血清esRAGE水平降低与糖尿病冠状动脉支架术后再狭窄有关，间接反映糖尿病冠状动脉支架再狭窄的进展。研究提示，低水平的esRAGE可能不仅是糖尿病大血管并发症的预测因子，也是糖尿病冠心病患者支架术后再狭窄的预测因子。