1例精神发育迟滞伴精神障碍患者的护理

林丽骏, 刘青香

(江苏省南京市祖堂山精神病院 精神科, 江苏 南京, 211153)

精神发育迟滞是指个体发育在发育阶段(通常在18岁以前)精神发育迟滞或受阻，临床上表现为认知、语言、情感意志和社会化等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上显著落后于同龄儿童[1]。轻度的精神发育迟滞智商在50～69，成年后可达到9到12岁的心理年龄，约占全部病例的85%以上[2-3]。对于轻度患者的治疗，无论一般生活自助能力、日常生活习惯、社会交往能力以及职业训练都应强调个别化教育训练，通过训练可以从事简单非技术性的工作，有谋生和家务劳动的能力[4-5]。

代币制奖酬法是通过一定的奖励系统，对患者预期发生的良好行为进行物质或精神奖励，矫正患者的一些不良行为，增加行为依从性[6]。代币奖酬法是一种行为矫正方法，适用于各种治疗环境中[7]。有研究[8]表明，将代币奖酬的方法应用于慢性精神分裂症患者，可去掉患者的不良行为、塑造良好的生活习惯。

南京市祖堂山精神病院精神科于2017年4月收治了1例流浪精神病患者，诊断为精神发育迟滞伴发精神障碍，主要表现为暴饮暴食，同时存在噎食症状，生活自理能力差。本研究运用代币奖酬法对患者进行了相关行为矫正，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，25岁，未婚，流浪“三无”人员，因流浪街头，被群众举报，经多次寻家未果，由南京市救助站于2017年4月12日13时10分送入医院治疗，个人史、既往史、家族史不详，韦氏智力测试56分，诊断为精神发育迟滞伴精神障碍，医嘱给予精神病护理、精神病监护、行为观察与治疗。

患者入院后表现为阵发性的自笑，自言自语，不能表达所说内容。2017年4月12日17时05分进食晚餐时突然出现双手乱抓，口唇发紫，当值护士立即判断为噎食，进行海姆立克急救，并通知护理员打电话至值班医生。17时06分患者经抢救吐出半个肉圆，意识清楚，脸色渐渐转为红润，医生做进一步检查，未见异常。查看监控录像发现患者进食速度很快，2分36秒就把碗里的饭菜吃完，然后抢食了同桌患者的肉圆。

4月12日晚23时患者仍未入睡，坐于床上，夜班护士问其原因，患者不说话，工作人员加强巡视，患者一直坐着直到凌晨1时入睡，晨5时10分醒来，晨个人卫生不会料理，需护理人员帮助。4月13日遵医嘱给予氯丙嗪25 mg，2次/d，阿普唑仑0.4 mg，1次/晚。经过两天的观察，患者进食速度仍快，督促减慢进食速度效果不明显，工作人员采取喂食，但仍存在噎食风险。体格检查：体温36.6 °C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，收缩压/舒张压114/70 mmHg，日常生活能力量表评分33分，自理能力明显障碍。专科风险评估：噎食风险评估8分，中度风险，其他评估均为低风险。经过一个月的护理，目前患者不再抢食，吃饭速度正常，生活基本自理，同时还会主动协助工作人员做力所能及的事情。截止5月12日，患者进食正常，近期没有发生暴饮暴食行为，噎食风险由中度风险降至低风险。生活自理能力提高，生活自理能力评分为26分，近1周每天平均睡眠时间达到9.50 h。

2 护理

2.1 饮食护理

2.1.1 治疗性沟通： 护理人员主动与患者进行沟通，安抚患者情绪，评估患者进食快、抢食的原因，并对如何正常进食进行宣教。沟通初始，患者表现出紧张，搓衣角，低着头不愿意说话，因此交流时要尽量亲切，告诉患者这里是医院，可以把这里当成自己的家，每一位工作人员都是他的家人，主动帮助患者修剪指甲、洗脸等。由于患者存在智力问题，说话断断续续，并不能准确表达出走失原因。护理人员要耐心向患者讲解，引导患者尽量表达出更多的信息，但是引导过程要循序渐进，语气要温和。此外还可向患者表明，现在的科技技术可以通过采取DNA来找到家人，让患者耐心等待。该患者存在噎食现象，护理人员通过共情技巧得知患者是由于长期流浪，食不果腹，进而养成了吃饭快、抢食习惯，导致了患者出现噎食症状。护理人员要安慰患者，向患者表明饮食安排，告知患者噎食的风险，消除其顾虑，稳定患者情绪。

2.1.2 密切观察病情变化，严防噎食： ①在白板上标识，重点交接，做动态评估，3 d评估1次。②进餐时专人看护，给患者单独安排饭桌进餐，防止患者抢食，对不咀嚼易噎食的食物打成糊状，骨头剔骨，馒头撕成小片，肉圆分块，每次进餐时会额外加一碗饭菜，跟患者说，不要担心没饭吃，如果不够的话，可以添饭。③三餐结束后，检查患者手、水杯、衣服口袋，防止患者将食物带进病房，也防止其他人将食物带入病房，造成隐患。发放食品时，加派工作人员监护，工作人员加强巡视，确保患者一直在视线范围或监控范围内，防止意外发生。在夜间入睡前增加一次安全检查，确保无漏洞。④增加患者进食餐饮，在每天三餐之间上、下午各提供一次稀饭。⑤给患者换上规格较小的调羹，控制每口饭量。

2.1.3 代币奖酬法干预： 与患者沟通，了解到患者也很想降慢吃饭的速度，安慰患者不要着急，告知患者通过努力一定可以把速度慢慢降下来。在与患者达成共识后，制定代币奖酬计划。首先确定目标行为进食速度快。制定目标行为标准：在标准饭量的基础上每餐进食时间达到15 min以上(饭量正常供应，约2两饭一份菜)。代币物设计为笑脸，强化物为患者喜欢的食物、院内游玩、商店购物等，兑换时间规定为每天晚餐后，兑换地点为配餐间。根据上述设计思路制定进食时间记录表，在病房成立护理小组，给每个护士讲解了考核标准，班班交接，安排患者单独进食，对每餐进行计时统计，达到标准后给予一个笑脸。

表1 进食时间记录表

第1周的第1天和第2天患者在工作人员的督促下，慢慢降低进食速度，到第3天的晚上，患者第1次能达到15 min，给予患者一个笑脸奖励，晚餐后患者兑换了一罐牛奶，非常高兴，鼓励患者继续努力。进过1周的统计，患者得到了5个√，平均用餐时间为11 min 36 s。第2周患者得到了17个√，平均用餐时间为14 min 56 s，第三周患者得到了21个√，平均用餐时间为15 min 49 s。三周内未发生噎食和抢食行为。

2.2 睡眠护理

护理人员与患者沟通后了解到给患者是因为对环境不适应，而影响睡眠，可多关心患者，让患者感受到工作人员的关爱，安排患者入住比较安静的四人间房间，白天除午休时间外督促患者活动，减少卧床时间，上下午安排其参加工娱活动，帮助患者养成规律生活的习惯。入睡前给患者用温水泡脚20 min，遵医嘱使用镇静催眠药物，阿普唑仑0.4 mg，1次/晚，做好睡眠情况的观察和记录。夜间巡视时脚步轻，避免用电筒直接照射患者。

2.3 生活护理

督促、协助患者洗脸、洗脚、更衣，给患者修剪指甲、头发等，使患者保持整洁；结合患者和医院的情况，给患者进行四周的行为训练，参考生活自理能力量表选择训练项目：服药、洗脸、刷牙、洗衣服、洗澡(护理员训练)相关的行为训练。第一周：服药。鼓励患者主动排队吃药，吃完药后配合检查。第二周：刷牙洗脸。督促患者早晚各一次刷牙洗脸。第三周穿衣服，洗衣服。第四周洗澡。经过训练，患者已经基本能独立料理个人卫生，只有部分时间缺乏主动性，稍加督促，患者便能很好地完成。

3 讨论

精神发育迟滞的患者由于智力低下、社会适应能力下降，护理工作开展难度大，这就要求医护人员要有耐心、有责任心，给予他们关爱，缓解患者的焦虑情绪和自卑感。精神发育迟滞的患者多存在不良生活习惯，通过治疗性沟通与患者共情，让患者感受到亲情，可以建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心体验，了解患者内心的想法，通过应用以奖励性的为主的代币疗奖酬法，以增加患者的遵医行为，矫正其不良行为，构建和谐护患关系。