1例重度营养不良合并艰难梭菌感染行粪菌移植治疗的护理

张海燕, 黄迎春, 王 慧

(南京总医院 普通外科, 江苏 南京, 210002)

难辨梭状芽孢杆菌(CD)是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，易引起以腹痛、腹泻、发热为主要症状的难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)[1-2]，临床通常采用万古霉素、甲硝唑等抗生素治疗以及粪便移植(FMT)治疗[3-4]。FMT是将健康志愿者的粪便移植到CDI患者的结肠内，是治疗结肠内菌群紊乱性疾病的方法之一，对CDI有较好的疗效[5-6]。本研究采用将粪菌悬浮液改良制成粪菌胶囊口服，并结合肠外肠内营养支持治疗1例营养不良合并难辨梭状芽孢杆菌感染患者，效果显著，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，39岁，2015年2月18日患者无明显诱因下自觉腹痛腹胀腹泻，伴打嗝、嗳气，每日仅可进食500 mL营养液，大便为稀水样便，3月2日入住南京总医院。入院时体质指数(BMI)15.43，NRS-2002营养风险筛查评分3分，整体营养状况(PG-SGA)评级：C级。粪便常规及培养检查示艰难梭状芽孢杆菌毒素阳性，提示CDI入院后行PICC置管给予肠外营养支持，同时予以消化酶、促胃动力及益生菌治疗，并给予粪菌胶囊治疗，治疗后患者腹胀缓解，每日大便次数由治疗前的7～8次转为0～1次，性状由稀水样便转为糊状直至成形便。BMI18.30，NRS-2002营养风险筛查评分2分，于2015年3月18日康复出院，继续给予家庭肠内营养支持并随访。

2 护理

2.1 营养失调的护理

为预防患者重度营养不良，穿刺PICC导管，给予静脉高营养支持治疗。肠外营养支持6日后，丙氨酸氨基转移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脱氢酶7 U/L，医生给予肠外营养添加鱼油脂肪乳，n-3鱼油脂肪乳可改善患者的肝功能损害和胆汁淤积[7]。患者2日后丙氨酸氨基转移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脱氢酶7 U/L。2015年3月9日经鼻肠管输注12.5%的百普素逐渐过渡肠内营养，按照由少到多、由慢到快、由半量过渡至全量的原则24 h均匀输注。

2.2 肠道菌群失调FMT治疗

2.2.1 移植前准备： 整个FMT 疗程为9 d，移植前3天开始用万古霉素进行肠道去污治疗，为粪菌移植作准备，同时予以多潘立酮片促进胃肠动力，移植前1天停止，移植当天早上停止输注营养液，服用胶囊后半小时开始输注。粪菌胶囊2次/日，3粒/次，并加用多潘立酮促进胶囊快速进入肠道。需要注意的是供体的选择是半年内未使用抗生素和免疫抑制剂，饮食、作息时间规律的健康人[8]。

2.2.2 粪菌胶囊[9-10]： 将装有标准健康供体新鲜粪便100 g的无菌烧杯密封送至无菌操作室，使用无菌搅拌器并加入500 mL无菌生理盐水搅拌均匀，搅拌后的粪菌液依次用孔径为2.0 mm、0.5 mm 的筛网筛选之后储藏于-20 ℃冰箱内短期保存，整个制备流程时间≤60 min；菌液在4 ℃条件下离心，并去上清液，加入冻干保护剂，用振荡器混匀，制成菌悬液预冻，迅速将冻结样品移入冷冻干燥机中冷冻干燥，将冻干后的菌粉采用当前通用的耐酸羟丙甲纤维素胶囊(0号)[11]的胶囊壳进行胶囊包装，包装后的胶囊放入-20 ℃冰箱中保藏。在患者使用前2 h，将粪菌胶囊取出待恢复至室温后口服。治疗当天进少量饮食，粪菌胶囊2次/d，3粒/次，准确记录出入量，并加用多潘立酮促进胶囊快速进入肠道。

2.2.3 移植后护理： 治疗期间制订粪菌移植观察护理记录表，每2 h测量体温1次，每天留取大便做粪便常规及培养检查，观察患者有无呕吐、腹痛、腹胀等症状，采用粪便分级法观察并记录患者大便的色泽、性状、量，见表1。

表1 粪便分级法

2.3 消毒隔离

CD阳性患者是医疗机构中重要的传染源，提高感染控制是减少CD医院传播的重要途径之一[12-13]。本例患者采取了以下感控措施：①限制探视，允许1人陪护，对陪护人员进行宣教，并要求陪护人员接触患者前后严格按照七步洗手法用抗菌洗手液洗手，接触体液时严格戴手套，防止交叉感染。②病房做到每日紫外线消毒30 min，每周一次空气净化，地面、桌椅、窗户均用1∶100的84消毒液擦拭，做到“一人一针一巾带一次一用一消毒”。③患者的血压计、听诊器、体温计专人使用。④医务人员接触患者、每项操作前后均严格按照六步洗手法用抗菌洗手液洗手并用速干消毒液消毒双手。⑤患者污染的床单、被套、病号服严格按照传染病规格处理。⑥患者的粪便和呕吐物使用有效氯达10 000 mg/L含氯消毒剂漂白粉消毒，每升200 g，搅匀加盖2 h后丢弃。

2.4 心理护理

粪菌移植期间患者易出现抑郁、焦虑等不良心理反应，治疗依从性差[14]。本例患者由于身体不适、疾病反复等因素，对治疗有抵触情绪，护理人员通过个体化的心理护理干预，采用鼓励、聆听等方式，介绍疾病知识，并详细解答患者提出的每一个问题，同时提供相关资料，引导患者以积极的态度、良好状态对待疾病。此外，护理人员还充分发挥家属能动性，与患者家属沟通，并与患者家庭成员共同关心患者，为患者建立良好的生活模式与治疗环境，帮助患者走出心理问题的困扰[15]。

3 讨论

CDI腹泻导致营养不良和营养风险的发生率在北美、欧洲高达30%～50%，我国住院患者发生率达40%～50%[16]，其中80%的养不良患者得不到有效的治疗，从而导致患者住院时间延长，并发症增多，生活质量严重下降，治疗耐受性降低[17]。2013年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准将FMT纳入复发性艰难梭菌感染治疗指南[18]，随着FMT技术的不断发展、多中心临床研究的证实及相关伦理学的跟进，FMT的应用越来越规范和成熟[19]。FMT治疗CDI安全、有效，在治疗过程中配合营养支持干预、心理疏导、感染控制等护理措施，能进一步减少相关不良反应，促进患者康复。