英国全科医生薪酬激励政策及其借鉴意义

刘永军，刘娜，张啟，王朝，顾英立，李子扬

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。虽然全科医疗具有经济高效、系统全面的优点，但医疗行业进入壁垒较高，若缺乏适宜的薪酬激励政策，难以吸引足够的优秀人才［1］。为

充分调动全科医生开展医疗服务的积极性，早在1948年，英国政府就开始探索建立全科医生制度，以全科医生和转诊为基础，为国民提供免费基础医疗服务，并于2004年建立质量和效果协议（Quality and Outcomes Framework，QOF），以期通过经济激励机制来提高医疗服务质量。凭借完善细致的全科医疗服务合同、激励性质的绩效管理协议及以全科医疗为核心的医疗服务体系，有效推进了基层首诊和双向转诊的实施［2］。在全球医疗卫生成本与日俱增、医务人员服务积极性下降、医患关系日趋紧张的当下，英国的全科医疗体系仍然显现出较为强劲的活力，2013年仅用约8%的国民医疗卫生服务体系（National Health Service，NHS）经费完成了约90%的门急诊业务和大部分公共卫生服务业务［2］。

全科医生是执行全科医疗的卫生服务提供者，被称为居民健康的“守门人”，我国近年来也正逐渐加大对全科医生的重视程度和扶持力度。《2017年政府工作报告》中提出了“建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力”理念［3］。2018年1月国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）提出通过改革完善全科医生薪酬制度、完善全科医生聘用管理办法等措施全面提高全科医生职业吸引力，为基层医疗卫生事业提供了前所未有的机遇［4］。总体而言，我国各地方政府对于基层全科医生的激励机制虽然取得了一定成效，但效果并不显著且存在不足，全科医生职业发展路径仍然缺乏科学具体的细则引导。本文对英国全科医生薪酬激励政策及其实施效果进行介绍，以期学习其成熟的经验并加以借鉴，为我国制定与完善相关政策提供有益启示。

1 英国全科医生薪酬政策的关键内容

20世纪初，英国社会政策迈向福利制度阶段，1911年英国政府颁布《国民保险法》，规定所有符合条件的有工作的成年男性要与某一全科医生签约，该医生相应获得“人头费”，并为其提供基本医疗保健服务；1946年《国家卫生服务法》正式确立了英国的NHS，全科医疗也由此迈向制度化发展；1952年，英国皇家全科医师学会（Royal College of General Practitioners，RCGP）成立，进一步巩固了全科医生制度；1976年英国国会立法确定全科医生培养体系和管理机构，全科医疗走向专业化道路；2013年4月，英国政府新医改步入实施阶段，NHS原卫生策略管理局（Strategic Health Authority，SHA）和初级医疗信托（Primary Care Trust，PCT）被NHS执行委员会（NHS Commissioning Board，NHS CB）和211家全科医生领导的地方临床执业联盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）所取代。CCGs掌管NHS约80%的财政预算，由其分配公立医院获得的预算额度，以此平衡全科诊所和医院之间的力量［5］。

目前，英国政府对全科医生的激励策略主要采取薪酬激励，全科医生提供合同规定的医疗服务获得基本报酬，还可根据实际情况通过延长诊疗时间等方式获得增值报酬及加班补助等（平均每人每年约6 000英镑的补助）［6］。本文首先分析了英国全科医生的薪酬支付方式，依托全科医疗服务合同，从人头费、QOF、专项激励计划3个层次，分析薪酬政策对英国全科医疗行业的正向作用。

1.1 全科医生薪酬支付方式 英国国会下设卫生部（Department of Health，DH），主要负责卫生和社会保健体系政策制定。NHS由英国卫生部和社会保健部（Department of Health and Social Care）共同资助，主要负责在国家层面确定医疗服务支付的范围及定价。财政部和卫生部大臣共同协商确定NHS经费预算，例如2016—2017年度预算规模高达1 156亿英镑，占英国国内生产总值（GDP）的10%左右，远高于教育和国防（分别为544亿英镑和278亿英镑）［7］。NHS基于经过加权的人口需求向地方CCGs分配约80%的经费，管理框架及拨款流程见图1。地方CCGs购买全科医疗时按人头预付为主，辅以绩效考核激励。NHS监管机构是独立的监管机构，主要负责资金和财务监管，同时制定和调整医疗服务价格，确保NHS服务连续性［8］。各地区医疗服务购买和支付由当地CCGs负责具体执行，同时CCGs对当地医疗服务的定价和范围调整有一定自主权，但需要有充足的理由和支撑材料，同时上报监管机构审查批准。

图1 英国初级医疗卫生服务管理框架及拨款流程Figure 1 UK primary health care management framework and appropriation process

1.2 全科医生薪酬结构模式 为向当地社区提供全科医疗服务，各地CCGs需与全科诊所签订全科医疗服务合同，目前应用广泛的主要有3种全科医疗服务合同，分别是基础医疗服务合同（General Medical Service，GMS）、个人医疗服务合同（Personal Medical Service，PMS）及备选医疗服务合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。据统计，2014年选择GMS、PMS及APMS的比例分别是56.1%、39.9%及2.4%。GMS中关于全科医生薪酬支付涵盖3部分：（1）最低收入保障（英国政府已决定从2014年起逐年减少其金额，并最终在2021年全部取消）；（2）根据签约人头计算的费用；（3）根据QOF计算的绩效奖励［9］。PMS和APMS由各地方医疗主管机构和全科诊所协商确定，自由度更高。总之，全科医生薪酬结构包括人头费、QOF、额外服务、强化服务等项目补助。

1.2.1 人头费 人头费是全科医生最主要的收入来源，拨付标准不定期调整，具体由NHS、英国医学会全科医学专业委员会协商确定。2017—2018年度患者加权价值（value per weighted patient）拨付标准由上年度的80.59英镑上涨到85.35英镑［10］。

GMS中人头费计算公式（Carr-Hill公式）倾向于将核心资金分配给全科医生提供的基本医疗服务和额外服务，付款综合考虑全科医生签约患者的实际需求和所需医疗服务价格，同时会综合考虑诸如年龄、性别、地区差异及健康状况等特征，并根据实际需求计算患者加权数量。因此，由于患者特征和健康状况存在差异，相同患者人数的两位全科医生可能具有不同的患者加权数量，从而获得不同级别的资金支付［6］。

1.2.2 绩效奖励体系 2004年英国政府主导建立QOF，以期引进奖励性支付改善医疗服务质量。以积分点计算，收入和医疗服务质量密切相关。资料显示，2004年初期，全科医生每个积分点平均可获得124.60英镑支付，至2016—2017年度QOF点数已上升至165.18英镑［9］。若医疗服务质量达标则该项收入可超过总收入的20%。此外，QOF以评估报告的形式向全科诊所反馈当年QOF评估结果，同时匿名上报NHS主管部门，评估结果与奖励兑现按照“实际得分兑现，基本无须扣罚”原则。借助QOF指标体系也促成NHS发展为全球最全面的慢性病管理系统，可联网实时监测全国慢性病发病情况、治疗现状及地区差异等［9］。

2016—2017年度QOF指标体系包括临床和公共卫生2个领域。临床领域包括19个临床项目的69个指标（见表1），总计435分。计算公式为：某一指标支付额=该指标实际实现总额（actual achievement）/该指标最大总额（maximum potential achievement）×可用于指标的分数（number of points available for indicator）×QOF点数的价值（value of a QOF point）。公共卫生领域包括6个公共卫生项目的12个指标（见表1），总计124分。全科诊所在每财政年度初期依据全科医生承诺达到的质量标准，即根据每一指标的承诺得分乘以每一分数所对应的支付额，所有指标再加总得到初步支付额度，再按该地区疾病发病率和人口规模等因素调整，得出应拨付总额，全科诊所可以依此提前获得部分QOF支付，以补偿全科诊所的服务成本，至财政期末QOF会根据全科医生实际获得的QOF评分，扣除财政期初已拨付金额，将剩余补偿拨付给相应的全科诊所［9］。

1.2.3 其他激励性补助项目 当全科诊所提供流感疫苗注射、儿童计划免疫等公共卫生专项服务时，根据相应激励政策获得政府补偿以及其他收入来源（如出租固定资产收益等），累计约占全科医生收入的15%左右［11］。（1）强化服务补助（enhanced services payments）：当全科诊所提供强化服务时可申请支付，如延长工作时间、季节性流感疫苗接种及部分门诊手术等。根据强化服务合同的规定，参与季节性流感疫苗接种计划（Seasonal Flu Vaccination Programme）的全科医生向符合条件的患者提供接种服务时，在确保正确的剂量的前提下，按每剂9.8英镑获得支付。新生儿脑膜炎球菌疫苗接种计划（Meningococcal Freshers Vaccination Programme）、百日咳（孕妇）接种计划〔Pertussis （pregnant women） Vaccination Programme〕、带状疱疹疫苗接种计 划〔Shingles （catch-up） Vaccination Programme〕支付同为每剂9.8英镑［12］。（2）工龄补助（seniority payments）：工龄补助可译为年资补助，类似于养老保险金。主要根据全科医生服务时间长短和其收入确定。据统计2013—2014年度，英格兰及威尔士地区全科医生平均年资补助分别为94 439英镑和90 045英镑［13］。目前，工龄补助正逐年减少，计划将于2020年3月全面取消，相应经费注入签约人头费。（3）房屋设施补助（payments for premises）：英国大部分全科诊所拥有房屋产权，政府建立了房屋设施补助等专项资金，补助标准与该区域房产价格评估和市场租金有关，由NHS地方管理部门负责计算和支付。

表1 2016—2017年度QOF指标体系Table 1 2016—2017 summary of all indicators for Quality and Outcomes Framework

2 英国全科医生薪酬激励政策的实施成效

2.1 全科医生薪酬水平较高且趋于稳定 英国医疗体系高效举世闻名，全科医生收入具有很强竞争力，收入水平为社会平均工资的3～4倍，平均收入甚至高于部分专科医生。数据显示，2014—2015年度参加GMS的全科医生平均税前收入为98 000英镑，较上年度增长2.1%；参加PMS的全科医生平均税前收入为108 000英镑，较上年度增长1.2%；参加APMS的全科医生平均税前收入为53 600英镑，较上年度下降1.7%［14］。此外，资料显示，截至2016年12月，英国275种工作的平均工资水平仅为2.82万英镑/年，而据英格兰地区NHS原首席执行官介绍，2016年度全科医生收入约为11.6万英镑/年，专科医生收入约为10.6万英镑/年。从2002—2003年度，GMS合同医生薪酬水平不足8万英镑/年，后持续增加，至2005—2006年度超过10万英镑/年，截至目前一直处于较高水平。且英格兰参与GMS合同的全科医生的薪酬水平均高于同年度苏格兰、威尔士、北爱尔兰全科医生薪酬水平［14］。有报道称，2014年英国全科医生平均年收入已达6位数，超过16 000位全科医生年收入超过10万英镑。其中600位全科医生年收入超过20万英镑。经济合作与发展组织称英国全科医生在欧洲国家中待遇最好，远超澳大利亚、加拿大等，甚至平均收入是其他医生平均收入的数倍以上［15］。

2.2 全科医学人才数量及占比持续稳定 英国政府始终致力于吸纳优秀人才，以期建立高品质的医疗团队，这也是英国全科医生签约患者满意度较高的主要原因。全科医生较高的薪酬水平及社会地位强有力地保证了全科医生岗位吸引力。资料显示，英国每年能够吸引30%～50%的年轻医生（含优秀毕业生）从事全科医疗，从而保证全科医学人才队伍的稳定。以苏格兰地区为例，近10年全科医生数量基本稳定，约5 000例［16］。此外，据2017年数据显示，25～65岁的全科医生，每个年龄段间的医生数量相差不大。如30～40、40～50、50～60岁全科医生数量占比分别为31%、30%、30%［16］，很好地保证了全科医生的资历深浅的平稳更替，足以见薪酬制度对全科医学人才队伍的稳定起到了决定性的作用。

2.3 英国全科医疗服务质量日益增进 2004年英国实施的QOF改革调动了全科医生积极性，全科医生要想获得更高收入，只有不断提高医疗服务质量，吸引更多的签约患者，良性循环以此获得高薪。QOF绩效奖励支付涵盖临床诊疗、患者满意度、医院管理及医院附加服务4个领域，较全面地评价了全科医生的诊疗过程和医疗效果。虽属自愿参加，但全科医生参与率极高，据统计2016—2017年度参与率高达95.4%，平均得分534分，有883名全科医生获得满分559分，占全科医生总数的11.9%［15］。此外，据统计该计划实施之后第1年英国全科医生平均收入上涨9.7%，且次年人均绩效奖励占人均年收入的20%左右［17］。此外，研究显示2004年绩效薪酬计划的实施，在短期内使糖尿病和哮喘的护理质量得到明显改善，达到目标后，改善的速率变缓并趋于稳定［18］。

3 英国全科医生薪酬激励政策对我国全科医生制度完善发展的启示及相应对策建议

“十三五”是全面深化医药卫生体制改革、提高基层医疗卫生服务能力及竞争力的关键时期，全科医生作为全面布局分级诊疗格局关键的生力军，理应得到更为持久、有力的政策扶持。纵观英国，全科医生制度成功的关键在于强有力的政策保障和高质量的职业培训，我国要想切实布局分级诊疗，提高基层医疗服务能力是关键，现实的方法就是提高基层全科医生的职业认同感和薪酬福利水平，完善全科医生薪酬结构，吸引优秀人才自主加入全科医疗体系［19］。

3.1 建立权威高效的全科医生监管和服务体系 全科医疗与专科医疗的协同性分工、医患间的配合关系为全科医学的发展提供了民意基础。然而因各协同主体的利益诉求不尽相同，全科医疗稳步发展必须根植于良好的政策土壤。目前，全科医疗的发展高度依赖政策指引，但全科相关的各级政府部门对全科的理解与认识存在差异，个别地区缺乏规划指导与组织整合。借鉴英国以全科医生主导的CCGs及独立的监管机构为核心的跨部门协同管理经验，我国也亟待建立专事全科医生管理和发展工作的权威机构，建议设立省部级或副部级国家全科医疗发展局，负责相关发展性工作的统筹协调，提高全科医生薪酬和激励政策的落地效率，推动全科医生薪酬制度、培训制度、执业制度协同发展；此外，建议设立全科医学专业学术机构，组织开展全国统一全科医生资格认证考试，提高考核标准与难度，使其独立于职称评定考试，考试合格者，获得国家颁布的全科医生资格执照，作为全科医生执业的关键指标，且与基本工资挂钩。

3.2 建立区域综合性全科医疗信息网 落实全科医疗服务质量考核，提高绩效考核激励占比，为全科医生薪酬水平提升奠定基础。但因目前尚未建立全面的签约服务，大部分居民仍自主就诊，且仍未有国家或省级层面统一的全科医生绩效考核标准，缺乏提高全科医生总体收入的强效激励机制，难以满足医患双方对良好就医格局的迫切需求。参考英国借助QOF绩效奖励体系形成的慢性病管理系统，建议成立区域综合性全科医疗信息网，涵盖全科医生通道、签约居民通道、监管机构通道等。摘录患者的健康状态及全科医疗服务过程及质量，结合全科医疗临床指南为绩效考核奠定基础；此外，设立全科医疗服务信息公开制度，居民可随时通过患者通道登陆信息网，获取全科诊疗决策信息及全科诊疗临床指南，减轻居民与全科医生沟通的信息不对称性；最后，医患双方可借助平台实施远程诊疗及转诊服务。

3.3 多方位提高全科医生总体薪酬福利水平 薪酬具备劳动回报和激励支持2个基本功能，国际经验表明，全科医生培养成本高、周期长，属于高准入职业，应是社会高薪群体之一［1］。数据显示，发达国家全科医生收入通常是社会平均工资的2.5～4倍，而我国仅上海全科医生收入是社会平均工资1.5倍左右［1］。薪酬水平较低，居民认可度不高，难以吸引优秀医学人才加入。借鉴英国多元化薪酬结构，建议各地全科医疗发展分局设立全科医学发展专项资金，对全科医学专业招生、教学、培养、就业、聘用等提供多方位支持，为全科医生职业发展提供权威依据和行动纲领，切实明确我国分级诊疗的战略目标，同时各发展分局积极探索适宜的全科医生劳动回报和基于市场价值的激励支持。此外，建议对我国的全科医生增加福利待遇、带薪休假、进修培训、各类保险等全方位的非经济性薪酬激励制度，建立健全全科医疗市场化的竞争机制，提高非经济性薪酬在总收入中的占比，体现“以人为本”的管理理念。

3.4 逐步增加全科医疗财政投入占比 近年来，我国逐渐加大医疗卫生财政投入，2016年全国医疗卫生支出财政占比为7.0%，是2008年的4.1倍，然因资源配给多数倾向于公立医院，基层医疗卫生机构投入仍显不足。全国医疗卫生机构床位741.0万张，其中医院568.9万张，占比76.8%，基层医疗卫生机构144.2万张，仅占19.5%［20］。且据医米调研显示，多地基层医疗机构药品种类短缺，设备仪器不足，这种情况在乡镇卫生院更为严重［21］。参照英国实践经验，建议在加大医疗卫生政府财政支出的同时，使更多资金向全科医疗倾斜，以财政资源的持续增长促进全科医疗行业人力资源、物力资源的协同发展，以此提升全科医疗服务水平。此外，政府需要进一步引导社会舆论，提高全科医生的社会信任度和职业认同感。

作者贡献：刘永军负责构建文章整体框架及宏观把控；刘娜负责撰写文章；张啟、顾英立负责资料收集和分析；王朝、李子扬负责数据整理及审校修改。

本文无利益冲突。