肾嗜酸细胞瘤及后肾腺瘤的CT、MRI影像学特征分析

马丽娅 李震 沈亚琪 胡学梅 胡道予

肾脏少见良性腺瘤包括肾嗜酸细胞瘤(renal oncocytoma, RO)、后肾腺瘤(metanephric adenoma, MA)等，术前影像学检查对其与肾癌鉴别能起到重要作用。本研究回顾性分析RO和MA的CT及MRI特征，以期为临床鉴别诊断及治疗提供进一步的帮助。

对象与方法

一、临床资料

收集2011年4月至2018年5月我院行CT平扫和(或)增强以及MRI平扫、增强和(或)DWI检查的肾脏良性肿瘤患者，其中21例RO患者，男14例，女7例，年龄8～76岁，平均年龄52.9岁；7例MA患者，男4例，女3例，年龄21～53岁，平均年龄39.4岁。所有病例均经手术及病理证实。RO患者中有16例进行了CT检查(15例腹部三期增强CT、6例平扫CT)、8例进行了MRI检查(8例平扫、2例增强、4例DWI)，MA患者中有4例进行了CT检查(4例腹部三期增强CT、2例平扫CT)、4例进行了MRI检查(4例平扫、3例增强、3例DWI)。

二、影像学检查方法及图像分析

1.CT检查方法：采用多排螺旋CT(GE discovery 750、Lightspeed VCT)。扫描范围自膈肌平面至腰4椎体或坐骨结节水平。增强扫描采用双筒高压注射器自肘静脉注入非离子型碘对比剂，碘普罗胺(370 mg I/ml)1.0～1.5 ml/kg(50～80 ml)，流率2.0～4.0 ml/s。采用团注追踪技术，皮质期、髓质期及肾盂期扫描延迟时间分别为20～30 s、40～60 s、180～240 s。

2.MRI检查方法：采用GE Discovery MR750 3.0T、Brivo MR360 1.5T、Signa HDx 3.0T MR仪，MR专用高压注射器。体部8通道或32通道阵列线圈，取常规仰卧位。MR检查序列：平扫轴位T1WI/快速容积成像序列(LAVA序列)(TR 160～190/3.73～6.2 ms，TE 4.2/1.68～3.13 ms)，轴位T2WI序列(TR 8 000～10 000 ms，TE 80～100 ms)，冠位快速成像FIESTA或SSFSE序列；增强扫描为经静脉注射钆对比剂Gd-DTPA 0.1 mmol/kg并行灌注扫描，使用LAVA序列；DWI序列采用b=600、1 000 s/mm2或多b值(0～4 500 s/mm2)扫描。

3.图像分析：所有图像由2名从事腹部CT及MR诊断5年以上的医师独立阅片，分别进行病灶的定位、描述及定性诊断，并进行定量测量，如意见不一致时则协商达成一致。

结 果

一、一般资料

RO病灶21例，均为单发，其中左肾11例、右肾10例，病灶平均直径约3.7 cm，位于肾上极7例、中极8例、下极6例，有20例病灶突出于肾轮廓、1例未突出，突出病灶中有19例与肾实质呈钝角、1例呈锐角。临床表现为血尿1例(同时并发肾结石)，腰腹痛4例，无临床症状体检发现16例。

MA病灶7例，均为单发，其中左肾3例、右肾4例，病灶平均直径约2.9 cm，位于肾上极3例、中极3例、下极1例，7例病灶均突出于肾轮廓，突出病灶中6例与肾实质呈钝角、1例呈锐角。临床表现为腰痛1例，体检发现6例。

二、影像学表现

1.RO病灶：CT平扫CT值约(44.0±4.8)HU，与同侧正常肾实质[(40.8±5.3)HU]密度相仿，其中3例有明显不规则低密度区。CT增强后动脉期CT值为(119.1±49.6)HU[同侧肾皮质CT值(143.7±31.5)HU]，静脉期为(126.7±28.6)HU[同侧肾皮质CT值(173.6±34.0)HU]，延迟期为(80.2±13.8)HU[同侧肾皮质CT值(119.6±22.9)HU]。1例病灶有钙化(图1A～C)；3例病灶有囊变或坏死区(图1A～C)，其中1例与CT平扫相对应；1例病灶呈辐轮状强化；7例病灶可见假包膜，假包膜呈延迟强化；6例病灶有中心星状瘢痕(图2A～C)，星状瘢痕呈延迟强化；5例病灶可见节段反转强化征(图3)，可呈左、右分界(图3A～C)，也可呈同心圆状分界(图3D～F)。

MRI平扫T1WI以等-低信号为主，部分病灶信号稍不均匀，可见小片状更低信号。T2WI均呈混杂信号，以高信号为主，可见局部或边缘低信号(图1D～E)。增强后可见明显强化，其中1例病灶可见反转强化征，另1例病灶假包膜及分隔均呈延迟强化。DWI呈不均匀稍高-高信号，部分病灶中心呈低信号，多b值扫描时随着b值增加信号逐渐减弱、中心星状瘢痕随着b值增加信号稍增强(图2D～G)。

A～C：CT增强图像，可见右肾中极肿块，病灶动脉期强化不明显，静脉期可见强化，延迟期强化减弱，中心可见囊变坏死区及钙化灶；D～E：MRI平扫轴位，病灶呈不均匀等T1信号稍长T2信号

图1 RO病灶

A～C：CT增强图像，可见左肾中极病灶，中心星状瘢痕动脉期强化不明显(白箭)，静脉期稍强化(白箭)，延迟期中心星状瘢痕与余病灶实质强化相仿；D～G：DWI图像，b值分别为50、600、1 500、4 500 s/mm2，可见病灶呈稍高信号，病灶部分实质随着b值增加信号减弱、病灶边缘及中心星状瘢痕随着b值增加信号稍增强

图2 RO病灶中心星状瘢痕

A～C：CT增强图像，左肾上极病灶可见节段反转强化征，动脉期(A)示病灶局部呈明显强化(短箭)、余呈低强化(长箭)，静脉期(B)示部分病灶强化程度减低(短箭)、余强化程度相对增加(长箭)，延迟期(C)示病灶上述区域强化均减弱(长箭)；D～F：CT增强图像，动脉期(D)示病灶外周呈明显强化(长箭)，内缘呈低强化(短箭)，静脉期(E)示外周强化程度减低(长箭)、内缘强化程度相对增加(短箭)，延迟期(F)外周强化进一步减低(长箭)并较周围肾实质密度减低、内缘仍为相对强化区(短箭)

图3 RO病灶的节段反转强化征

2.MA病灶：CT平扫CT值约(36.1±13.4)HU，与同侧正常肾实质[(37.1±13.0)HU]密度相仿，其中1例有明显不规则低密度区。增强后动脉期CT值为(46.5±12.1)HU[同侧肾皮质CT值(186.9±66.4)HU]，静脉期为(126.7±28.6)HU[同侧肾皮质CT值(180.7±44.0)HU]，延迟期为(80.2±13.8)HU[同侧肾皮质CT值(129.8±13.8)HU]。1例病灶有钙化，1例病灶有囊变坏死区且与CT平扫病灶相对应(图4)。

MRI平扫以稍低-等信号为主，T2WI呈混杂信号，以等-高信号为主，局部可见低信号。增强后可见逐渐强化，延迟强化较明显，分隔不规则且强化明显。DWI呈稍高-高信号，且随着b值增加信号增强(图5)。

A：CT平扫，示局部小软组织结节突出于肾轮廓，密度稍不均匀；B～D：CT增强图像，病灶边缘呈弱强化，中心低密度区未见明显强化；E～G：MRI平扫+DWI轴位，病灶呈稍长T1信号，T2WI示病灶边缘呈低信号、中心呈高信号，DWI示b=600 s/mm2时病灶呈稍高信号

图4 MA病灶

A、B：MRI平扫轴位，右肾中极病灶，呈混杂长T1混杂等T2信号，并可见稍短T1稍长T2信号分隔；C～F：DWI示病灶呈混杂稍高信号，b值分别为50、600、1 500、4 500 s/mm2，随着b值增加部分实质信号增强

图5 MA病灶

讨 论

2013年有文献回顾性总结提示，经手术证实的肾肿瘤约14%～15%为良性[1]，但目前术前影像学检查无法完全鉴别肾脏良性与恶性肿瘤[2]。因此本文归纳分析RO和MA两种少见肾脏良性腺瘤的术前影像学表现，有助于临床治疗方案的选择及优化。

一、RO

RO发生率约占肾肿瘤的2%～11%[3]，好发于中老年，男性较女性多见，通常无临床症状，多为偶然检查发现，少数患者临床表现可为腰部不适或血尿等[4]。本组病例中平均年龄为52.9岁，男女比例为2∶1，大多数患者为体检发现(16/21)，少数患者有腰腹不适(4/21)及血尿(1/21)症状，与文献相符。

RO多起源于肾皮质，突出于肾轮廓，单侧多见[5]。肿瘤常边界清晰，CT平扫示肿瘤呈等或低密度，钙化、出血及坏死相对少见。增强后最常见的强化方式为皮质期及髓质期不均匀强化，排泄期强化均匀且密度低于周围肾皮质[6]。本组病灶基本突出于肾轮廓(20/21)，大多数与肾实质夹角为钝角。CT平扫示病灶与周围肾实质相仿，增强后均为不均匀强化，三期强化程度较周围肾皮质强化程度低。部分病灶可见中心星状瘢痕征(6/21)及节段强化反转征(5/21)。有文献报道，中心星状瘢痕是RO的特征之一，可能由肿瘤生长缓慢并长期出血所致[7]。Kim等[8]研究提示，如出现节段反转强化征，则为RO的特异性征象。另一篇系统评价提示节段强化反转征是RO较为特异的影像学征象，但不同文献提示的敏感性差别很大[9]。本组病例中MRI示病灶一般信号不均匀，病灶局部呈延迟强化，分隔及假包膜亦可见延迟强化，而其中1例DWI示中心星状瘢痕随着b值增加信号稍增强。

病理学特征：光镜下肿瘤细胞呈腺管状或巢状排列，胞质富含嗜酸性颗粒，细胞核大小一致，界限不清，核分裂象罕见，免疫组化表现为CK8(+)、EMA(+)、Vim(-)、Hale胶体铁染色(-)[10]。

二、MA

MA由Brisigotti等[11]于1992年首次命名，2016年WHO关于肾肿瘤分类中将其归入后肾肿瘤中的良性肿瘤[12]。该肿瘤为起源于后肾组织的良性肿瘤，占肾脏肿瘤的0.2%[13]。MA多无临床症状,常因体检或偶然发现就诊,少部分患者可出现腰背部不适、腹部包块，肉眼或镜下血尿等。本病可发生于任何年龄,最常见于50～60岁,以中年女性多见，男女发病比例约1∶2.5[14]。本组患者平均年龄39.4岁，男女比例为1.3∶1，仅1例有腰部不适症状，余6例均为体检发现，与文献报道稍有差异，可能与样本量较小相关。

MA增强后多为轻-中度渐进性强化，可呈均匀或不均匀强化，且有延迟强化的特点，而据文献报道，后者是MA较为特异性的征象[15-16]。本组病例均突出于肾轮廓，大多数与肾实质夹角为钝角。CT平扫示病灶与周围肾实质相仿，CT增强后强化程度较周围肾实质低，呈轻-中度强化。MR增强多期扫描，可见病灶延迟强化明显，部分病灶分隔呈延迟强化，与文献报道相符合。DWI示病灶呈不均匀高信号，且随着b值增加信号增强，与肾脏恶性肿瘤难以鉴别。

病理学特征：光镜下肿瘤细胞排列呈管状或腺泡状，细胞较小且形态一致，细胞核小，核仁不明显，核分裂象罕见，免疫组化染色CK和Vim常呈阳性，CD57常呈弥漫阳性[17]。

三、鉴别诊断

1.肾细胞癌：肾癌高发年龄多在50～70岁之间，典型表现为增强后皮质期明显强化，实质期强化较周围肾实质减低，呈“快进快出”表现。可有假包膜，在皮质期强化不明显、实质期呈相对低密度[18]。也有部分肾细胞癌呈中等强化或延迟强化[19]。DWI呈不均匀高信号，随着b值增加信号增强。RO及MA病灶均呈渐进性强化，部分病灶可见延迟强化，RO病灶的中心星状瘢痕及节段反转强化征为较特异性表现，可从一定程度上区分。但MA病灶DWI随着b值增加信号增强，与肾细胞癌鉴别有一定困难。

2.血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)：是最常见的良性肾肿瘤。典型的RAML影像学表现为单侧/双侧肾脏增大或局部突出，并见不均匀肿块影，其中低密度脂肪影为其特征性影像学表现[20]。当脂肪成分比例<20%时，影像学则不易显示，称为乏脂肪RAML。主要有两种强化形式：①富血供RAML：增强后皮质期病灶明显强化，强化程度与正常肾皮质相仿，实质期病灶强化程度低于周围正常肾实质，表现为“快进快出”；②乏血供RAML：增强后皮质期肿瘤呈轻度强化，可形成小网格状强化，实质期仍表现为高密度[21]。乏脂肪RAML与RO、MA鉴别有一定困难，RO病灶可通过特征性的中心星状瘢痕及节段反转强化征来进行鉴别。

四、治疗及预后

因术前影像学难以完全与肾脏恶性肿瘤相鉴别，RO、MA病灶基本予以手术治疗，以肾部分切除术为主，临床预后良好[22]。若能术前确诊，则可予以肿瘤剜除或肾部分切除术，尽量保留余肾功能。

综上所述，RO病灶的中心星状瘢痕、节段反转强化征有一定特异性，DWI示随着b值增加信号有所减弱、中心星状瘢痕信号可稍增强；而MA病灶呈轻-中度强化、可呈延迟强化，但DWI示随着b值增加信号增强，与其他肾良恶性肿瘤鉴别有一定困难。