肾透明细胞肉瘤1例报告并文献复习

张黄成昊 严兵 武成闯 夭志刚 李金荣

肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of kidney，CCSK)十分罕见，且预后不佳。我科近期收治1例，现结合文献复习报告如下。

病例报告

患儿，男，7岁4个月。因“发现右肾包块4月余，血尿2周”入院。患儿家属诉包块于4个月前洗澡时偶然发现，遂于当地医院就诊，B超发现右肾区占位，但考虑无症状，当时未做特殊处理。2周前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，无发热、咳嗽，无尿频、尿急及排尿困难，于2017年10月15日来我院泌尿外科就诊。体格检查：右上腹可扪及一明显包块，质韧，无压痛、叩击痛，界清，不易推动，余无特殊。血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。全自动尿液分析：尿红细胞 550.2/μl(+++)，比重 1.034。CT平扫+增强：右肾及右侧肾上腺区可见一较大不规则混杂密度灶，增强扫描呈不均匀强化，可见斑片状液化坏死区(图1)，CT值约为21～52 HU，边界尚清，大小约7.2 cm×9.4 cm×10.0 cm，右肾位置下移，右侧肾上腺观察不清。考虑：右肾及右侧肾上腺区较大不规则混杂密度占位灶，肾母细胞瘤可能。入院后完善相关检查排除手术禁忌，于10月18日在全麻下行开放经腰右肾根治性切除术。术中可见右肾区增大囊实性包块，大小约10.0 cm×11.0 cm×9.0 cm，质韧，内有明显囊性感，显露部分较光滑，包膜呈紫黑色。肿物与肝脏下缘、后腹膜周围组织、下腔静脉等血管重度粘连，部分大网膜粘连于肾门处，有曲张动脉营养肿瘤组织，考虑为肾源性肿瘤。予以充分游离松解，完整剥除，并行肾周及腹膜后淋巴结清扫。手术顺利，术中出血150 ml，未输血。

送检组织光镜下可见大量肿瘤细胞，呈圆形、卵圆形，胞质淡染或空泡状，血管呈分支状排列(图2A)，未发现有核分裂，肿瘤切缘可疑阳性，肾周淋巴结(-)；瘤细胞免疫组织化学染色：CyclinD1(+)(图2B)、CD99(+)、Bcl-2(+)、Vim(+)(图2C)、WT-1(-)、CK(-)、CD34(-)、Myogenin(-)、LCA(-)、Des(-)、Syn(-)、Ki-67显示肿瘤细胞增殖指数为10%。病理诊断结果：(右肾)结合临床及免疫组化结果考虑为CCSK，依据美国国家Wlim′s肿瘤研究组NWTS 标准，分期为Ⅲ期。患儿术后恢复可，第4天予半流质饮食，第7天出院。术后于云南省第三人民医院(肿瘤医院)行化疗，方案为“环磷酰胺+VP-16+长春新碱+多柔比星”，具体用量不详，2个月后死于全身骨转移。

图1 增强CT所见

A:镜下观(HE染色,×100);B:CyclinD1(+)(×100);C:Vim(+)(×100)

图2 病理结果

讨 论

CCSK是一种十分罕见的肿瘤，因镜下肿瘤细胞胞质和胞核均为透明空泡样而得名。约占儿童肾脏肿瘤的3%～5%[1]，男童与女童之比约为1.3∶1[2]，由Kidd于1970年首先报道，在此之前，该病归为肾母细胞瘤的一种预后不良的亚型，因此常常造成漏诊与误诊。Uzoaru 等[3]曾报道也可发生于肾外组织，部分有家族史。Roberts 等[4]认为该肿瘤常见第11号染色体出现三倍体，但缺乏肾母细胞瘤第 11 号染色体异常的特点。该肿瘤多发生于6岁以内，高峰年龄为2岁，略早于肾母细胞瘤，且发病年龄越大预后越差[4]，男性多于女性[5]。值得注意的是，CCSK多发生骨转移(40%～60%)，其中又尤以颅骨转移最多见，其次为脊柱、骨盆和肋骨，故又有学者称之为儿童骨转移性肿瘤[6-7]。本例患儿术后骨扫描已出现脊柱、颅骨的转移，与文献报道基本符合。

CCSK最常见的症状为腹部肿块和肉眼血尿, 影像学检查也缺乏特异性，这些与肾母细胞瘤极为相似，而肾母细胞瘤又是儿童肾脏最常见的肿瘤(80%～90%)。CCSK与肾母细胞瘤在临床和影像学表现上缺乏鉴别点，但笔者结合本病例及文献分析认为：①CCSK多位于单侧、呈单中心性，国内还未见双侧报道[8]，而肾母细胞瘤可位于双侧、多中心起源；②CCSK位置较深，CT发现病变时多已出现骨转移，而肾母细胞瘤几乎不出现骨转移。鉴于以上两点，可在术前影像学检查时做出初步判断，必要时可加做骨扫描。

术后病理检查是明确诊断的唯一方法，从大体标本看，CCSK好发于肾髓质部分，瘤体一般较大(图3A)，可呈分叶状，包膜不甚明显，切面呈明显鱼肉状，局部可有囊性变，伴明显出血及坏死，有大量血管和纤维构成网架，肿瘤细胞呈巢状分布其中(图3B)。镜下观瘤细胞体积较小，圆形或卵圆形，胞质淡染或呈透明空泡状；胞核大小、形态较一致，有核沟；染色质细腻、核仁不清；核分裂象少见，但有报道称[9]亦可达3个/10HPF。其组织形态学表现有9种之多[10]，以经典型为主(90%)，表现为肿瘤细胞呈条索状或巢状分布，但每种形态多成对或多种同时出现。至于免疫组化方面，据国内外现有文献报道，暂无特异性的标志物可以用于确诊CCSK[11]。但抗体标记结果Vim、Bcl-2阳性，同时 S-100、WT1、CK、EMA、Des、SMA 和 CD34 等阴性可间接与肾母细胞瘤等进行区分[12]。本例发生于男性儿童单侧肾脏，肿瘤体积大，呈实性，且免疫组化结果中Bcl-2、Vim为阳性，CK、CD34、Myogenin、LCA、Des、Syn均为阴性，符合以上CCSK病理特点。

A:瘤体较大;B:切面见肿瘤细胞呈巢状分布

图3 肿瘤大体标本

CCSK恶性程度高，起源于肾髓质，位置深，一般发现时已属于晚期，预后极差。Amin等[13]的大样本研究显示生存时间为29～202个月不等。国内还未见长期生存的报道，大部分2年内死于骨转移[9]。Argani等[14]和Balarezo等[15]经过长期研究后发现，决定CCSK预后的重要因素有4项，即NWTS临床分期高、使用放线菌素D等化疗药物、肿瘤内出现坏死及年龄大于4岁，这些情况下患儿的预后更差。CCSK现阶段尚未制定统一的分期标准，故大多数学者仍主张应用美国国家Wlim′s肿瘤研究组的NWTS标准来评定分期。值得一提的是，CCSK中Ⅰ期患者的预后明显优于Ⅱ～Ⅴ期患者，且确诊年龄在2～4岁之间的患儿较2岁之前以及4岁之后确诊的患儿预后好[11]。本例患儿病程短，分期为Ⅲ期，从发现右腹部包块至全身骨转移死亡仅6个月，足以可见该肿瘤病情进展之迅速，预后之差。作为临床医师，如果遇到腹部包块伴血尿、影像学高度怀疑肾母细胞瘤的病例，应尽可能完善相关检查(如骨扫描等)，必要时可请肿瘤科及病理科会诊，更重要的是与家属做好病情的沟通。在本例患儿术后病理结果出来之前，我们已提示家长有预后极差的可能，使患儿家属有接受最坏结果的思想准备，尽可能避免医患冲突。因CCSK的特殊治疗方案及不良预后均有别于其它相似疾病(如肾母细胞瘤)，故正确的诊断和分期、良好的医患沟通、细致的手术操作及合理的术后治疗对于该病均具有重要的意义。