线上线下医护一体化教育对使用基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖控制的影响

卢劲辉　毛显科　黄黛容骥

[摘要] 目的 评价线上线下一体化教育对起始基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖控制的影响。方法 选取2014年5月—2015年11月在该院内分泌科门诊及病房起始基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者纳入血糖管理三人行项目，对其进行首日教育和基线数据采集，在随后的12周通过短信、电话的形式追踪空腹血糖和基础胰岛素剂量的数据，并结合讲座和“名医热线”的教育形式对患者进行及时规范的健康教育治疗指导。观察指标包括：空腹血糖达标率、基础胰岛素剂量的变化、糖化血红蛋白（HbA1c）的变化和患者糖尿病认知、饮食和运动评分的变化。 结果 共449例2型糖尿病患者纳入该项目，有443例完成12周随访，总体空腹血糖达标率为71.1% 。96.2%的患者到12周随访结束时仍坚持原基础胰岛素方案治疗方案。结论 线上线下一体化患者教育管理模式有效地提高患者治疗依从性和自我管理水平，进而改善患者的血糖控制。

[关键词] 2型糖尿病；移动医疗；基础胰岛素；血糖控制；胰岛素剂量

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）04（b）-0017-04

随着生活方式的改变和老龄化的进程，我国糖尿病发病率逐年上升，流行病学调查显示，我国成人2型糖尿病患病率为9.7%～11.6%[1-2]。糖尿病是需要终身管理和治疗的慢性疾病。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础。2015年发表的美国糖尿病协会（ADA）/美国糖尿病教育者协会（AADE）/美国营养学会（AND）DSME/S联合立场声明[3]强调了评估、实施、调整DSME/S的4个关键时机：确诊时、年度教育、出现影响自我管理复杂因素时和管理方案发生改变时。糖尿病患者起始胰岛素治疗是治疗方案的重大调整，是一个复杂的治疗方案，可能会终身使用，同时很多患者存在胰岛素治疗的安全性、方便性和如何使用技巧等诸多顾虑，在这个关键节点进行强化教育，帮助患者正确理解胰岛素治疗并熟练掌握使用方法是十分必要的。

随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教育服务应用广泛。在糖尿病管理教育领域，手机APP、短信提醒和远程教育等形式应用越来越常见。在起始基础胰岛素治疗时，线下教育、治疗评估提醒和线上教育相结合，医护一体化教育能否改善患者的治疗效果、提高依从性。该研究的目的是评估线上线下和医护一体联合患者教育对使用基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制效果，选取2014年5月—2015年11月收治的449例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院内分泌科门诊及病房起始基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者纳入血糖管理三人行项目。患者入组标准：①年龄≥14 岁的2 型糖病患者；②首次起始基础胰岛素治疗的患者；③意识清楚，有理解能力；④自愿参加该研究。排除标准：①Ⅰ型糖尿病患者；②心、肝、脑、肾功能严重损害者；③行动不便、意识不清或不能正常交流者。研究遵守医学伦理准则和实效研究质量管理规范，所有患者在研究前均签署了知情同意书。由患者本人提供个人相关信息，由医生和护士提供相应的诊疗信息，数据录入严格按照规范化操作流程进行提交和核查。

1.2 干预方法

线下教育：首次入组的患者，由专科护士对其进行面对面的首次教育，包括项目介绍、如何使用胰岛素及其注意事项、血糖管理，然后进行注射评估。每月进行1次患者教育讲座，包括糖尿病知识、日常护理和基本用药知识，并回答患者在疾病管理过程中的疑问。

治疗评估提醒：在项目设定的随访时间由专科护士进行电话跟踪随访，记录空腹血糖（FPG）值及胰岛素使用情况。在设定的随访关键周（第1、2、4、8和12周），系统通过短信自动提醒患者提交FPG值和基础胰岛素使用剂量，同时系统还会提示护士利用移动护士端拨打电话主动采集患者的FPG值和基础胰岛素剂量并录入系统。

线上教育：对进入项目1个月内全部患者及3个月追踪期内所有空腹血糖不达标患者，每月至少电话预约1次“名医热线”。根据患者提交的SMBG（自我血糖的监测）数据和患者的具体情况，由医生通过电话为患者提供积极的胰岛素剂量调整、优化用药方法、改善饮食结构、调整生活方式和回院复诊等针对性的建议和指导，以及时优化患者的治疗方案，促进患者血糖达标。

首日教育定义：在护士指导下观看任意一个患者教育视频超过176 s定义为合格完成首日教育；如患者未接受首日教育或未完成指定教育内容则定义为首日教育未完成。

患者教育活动定义：参加了由医院定期组织每月1 次的面对面患者教育讲座和临床医师通过移动医师端对预约的患者开展名医热线电话随访。

1.3 观察指标

空腹血糖（FPG）达标率：FPG ≤7.0 mmol/L 定义为FPG 达标，对于完成12周随访的患者，最近一次有效FPG≤7.0 mmol/L即认定该患者FPG 達标。随访关键周（第1、2、4、8 和12 周） 有FPG 数据且FPG ≤7.0 mmol/L即认定该患者该周FPG 达标。

其他：12周时糖化血红蛋白（HbA1c）较基线水平的变化、随访期间FPG 变化、基础胰岛素使用剂量情况和停药情况。患者糖尿病自我管理能力评估，包括糖尿病认知评分、饮食评分和运动评分，分别在入组第4、8、12周时采用一对一问卷调查形式进行评估，问卷采用百分制，满分为100分。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，组间计量资料（x±s）比较采用独立样本t检验，自身前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共纳入449 例符合项目要求的初始基础胰岛素治疗的2 型糖尿病患者，共有443例患者完成12 周的随访。在随访期间，403例患者参加了至少1次的患者教育讲座，188例患者接受了“名医热线”医生远程电话教育指导。在研究对象中，365例的患者（81.2%）来自于门诊，其余为住院患者。患者中男性237例（占56.8%），平均年龄为（60.9±13.2）岁，平均病程为（7.2±6.2）年。患者基线资料见表1。

2.2 FPG情况

FPG 达标率：按最近一次有效 FPG≤7.0 mmol/L 计算达标率，患者总体 FPG达标率为71.1%（315/443）。

FPG 的变化情况：基线时 FPG 为（10.0±4.1）mmol/L，随着治疗时间的延长和胰岛素剂量的调整，FPG水平逐渐下降，到治疗12周时下降到（6.9±1.3）mmol/L。见表2、图1。

2.3 基础胰岛素的使用和剂量调整情况

基础胰岛素起始剂量为（15.1±6.5I）U，随着剂量调整，到治疗12周时为（16.5±6.4）IU。见表2、图2。在443例完成随访的患者中，96.2%的（426/443例）患者到12周随访结束时仍坚持原基础胰岛素方案治疗，3.8%（17/443例）终止了基础胰岛素治疗，其中11例为自行停药，6例为治疗方案调整。

2.4 HbA1c的变化情况

基线的HbA1c（9.1±2.0）%（n=382），在治疗12周时HbA1c（8.5±2.0）%（n=403）。

2.5 患者自我管理能力评估

基线的糖尿病认知评分为（62±18）分，饮食评分为（82±19）分，运动评分为（65±17）分，随着随访时间延长和教育的加强，患者自我管理的各项评分均增加，到12周随访结束时，糖尿病认知评分为（92±8）分，饮食评分为（92±10）分，运动评分为（90±18）分。见表3。

3 讨论

糖尿病是需要终身管理的慢性疾病，通过有效的DSME/S提高患者赋能是患者长期良好自我管理的基础，而良好的治疗依从性也是保证治疗效果的基础。胰岛素治疗对于患者的自我管理能力提出了更高的要求。据国内外研究显示，使用胰岛素治疗的患者中断胰岛素治疗的比例高达31%～51%[4-5]。而患者教育的不足或缺失是非常重要的原因之一。在该研究中，在起始胰岛素治疗的首日和后续随访中，通过首日教育、线上“名医热线”、远程短信提醒和线下患者教育等综合教育手段，强化患者正确认识胰岛素的作用、掌握胰岛素的使用方法，克服心理性胰岛素抵抗，在随访的12周内有96.2%患者能够坚持胰岛素的治疗，对于空腹血糖的达标和整体血糖的控制有重要作用。

随着互联网+生态的逐步建立和推进，移动医疗方兴未艾。在糖尿病管理教育领域，2016年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准鼓励应用新技术新方法，如手机App和短信提醒对生活方式进行干预以预防糖尿病的发生[6]。而对于糖尿病治疗而言，一项Meta分析[7]显示：应用手机开展糖尿病管理和教育，能够使2型糖尿病患者血糖控制改善，其HbA1c水平降幅达0.51%，体重指标也有明显改善。该研究综合采用线上“名医热线”和远程治疗评估提醒相结合的形式，较传统的面对面教育方式而言，具有灵活、系统和方便的优势，对于提高患者的治疗依从性、对疾病的认知和自我管理水平进而改善血糖控制有着重要价值。

传统的糖尿病教育，往往由护士主导，医师很少参与到患者教育中。而随着观念进步和实践的发展，患者教育也不再是护士单方面的工作，医护一体化的理念和模式受到了推崇。医护一体化是指医师和护士之间协作沟通的一种人际关系。在这种协作关系的构架下，双方具有共同的医疗目标，通过共同决策过程、责任和权力来实施对患者的医疗和护理[8]。医护一体化护理模式强调的是以患者为中心，以患者的需求为起点，以患者的满意为结果。医师要参与到护理工作中来，护士要理解诊疗计划，医护团队团结协作。不管是在内分泌专科还是非专科，医护一体化管理模式有利于控制糖尿病患者血糖水平，减少低血糖的发生率[9-10]。该研究中，通过医生初步评估确认入组患者，通过“名医热线”形式对患者进行个体化的指导，再結合护士的线上提醒、线下课堂，实现“医护一体化”协同教育，分别发挥各自的优势，以患者为中心，共同做好糖尿病患者教育，对提高患者的自我管理能力和治疗依从性，改善治疗效果有重要作用。

因此，该研究证实线下面对面教育、远程治疗评估、提醒和线上教育相结合，医护一体化进行患者教育能够提高起始基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者的治疗依从性，自我管理能力，从而改善血糖控制效果。只有充分地利用各种线上线下的教育资源和手段，发挥护士和医生的协同作用，以患者为中心，以患者的不同阶段的不同需求为导向，才可能做好糖尿病患者的自我管理教育支持。此外，糖尿病患者的自我管理能力需要不断的提高和保持，如何保证患者得到长期的可持续性自我管理教育和支持仍是值得探讨的话题。

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（收稿日期：2018-01-20）