重度子痫前期患者妊娠结局与血清学指标的相关性

冉雪莲,王 珂,王东艳,李芝兰,黄妙然,党瑜慧

(1.广东省东莞市第三人民医院,广东 东莞,523323;2.兰州大学公共卫生学院,甘肃 兰州,730000)

子痫前期属于妊娠期高血压疾病，是一种妊娠期特发的多系统疾病[1]。重度子痫前期为妊娠期高血压疾病最危重的状况之一，持续性小血管痉挛导致脏器灌流量减少是该病的主要病理生理变化，同时还伴有不同程度的脏器损伤[2]。子痫前期监测和评估策略的重点应放在预测和避免发生相关母婴不良结局。血清生化指标的变化能及时反映子痫前期患者病情的发生和发展程度。本研究探讨重度子痫前期患者血清生化指标与母婴结局的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014—2016年本院确诊的重度子痫前期患者248例，治疗及分娩过程中出现低蛋白血症、腹水、心力衰竭、HELLP综合征、高血压性视网膜病变、胎盘早剥、弥散性血管内凝血(DIC)、产后出血、高血压脑病和脑血管意外、妊娠期高血压心脏病，以及新生儿低Apgar评分(Apgar评分1 min≤7分)、胎儿窘迫、胎儿生长受限、早产、胎死宫内、死产、新生儿死亡为不良结局。将181例出现母婴并发症者纳入不良妊娠结局组，将67例无母婴并发症者纳入良好妊娠结局组。

1.2 方法

采集重度子痫前期孕妇清晨空腹肘部静脉血，采用对应的封闭式真空采血器进行检测(全自动血液分析仪，日本希森美康XT-2000i;全自动生化分析仪，日本奥林巴斯AU2700)。检测指标包括: ① 凝血纤溶指标: 凝血酶时间(TT)、凝血酶原活动度(PTA)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)。② 电解质指标: 血清钾(K+)、血清钠(Na+)、血清氯(Cl-)、血清钙(Ca2+)。③ 心肌功能指标: 乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。④ 肾功能指标: 尿素氮(BUN)、血肌酐(CREA)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、尿酸(UA)、24 h尿蛋白(24 h UP)。⑤肝功能指标: 谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在年龄、收缩压、舒张压、妊娠次数、产次和流产次数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较中位数

2.2 2组患者实验室指标的比较

相比于良好妊娠结局组，不良妊娠结局组凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、血清氯、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、球蛋白、尿酸、24 h尿蛋白、碱性磷酸酶水平较高，而血清钙水平较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者实验室指标中位数比较

与不良妊娠结局组比较,*P<0.05。

2.3 2组患者多因素非条件Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，有无母婴不良结局作为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。肌酸激酶同工酶、碱性磷酸酶是重度子痫不良妊娠结局的独立影响因素，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

子痫前期患者存在炎症反应和免疫功能紊乱，凝血纤溶系统被认为是最受影响的系统之一[3]。由于具有较强的敏感度，外源性凝血系统筛选多采用活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原作为观察指标[4],活化部分凝血活酶时间能真实反映血浆中凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的水平[5]。有研究[6]表明，子痫前期患者的活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均明显降低。本研究中不良妊娠结局组活化部分凝血活酶、凝血酶时间均显著长于良好妊娠结局组(P<0.05),可能与不良妊娠结局组出现继发性纤溶有关。多因素分析尚不能认为活化部分凝血活酶、凝血酶时间是不良妊娠结局的独立影响因素。

Thomas等[7]对子痫患者的尸检发现其易出现心肌坏死带，其因心血管合并症导致的死亡率是孕妇妊娠期其他死亡原因造成的死亡率的10倍以上，因此准确评价子痫前期患者，尤其是重度子痫前期患者的心脏功能，对于母婴并发症的控制与预防具有重要的指导意义。研究[8]发现外周阻力上升、血管痉挛、心排出量的减少会导致心肌缺氧，进而造成心肌细胞受损，细胞内的酶外溢，血液中乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶的浓度随之上升。本研究中，不良妊娠结局组的乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶都显著高于良好妊娠结局组(P<0.05),多因素分析认为肌酸激酶同工酶是重度子痫不良妊娠结局的独立影响因素。

肾脏是子痫前期最易受损的器官之一。子痫前期的肾脏病变特点为肾小球内皮增生，是血栓性微血管病的一个变种，它的特点是内皮细胞肿胀，内皮窗孔消失，毛细血管腔堵塞[9]。王炬红等[10]研究发现，有并发症组与无并发症组(胸腹膜腔积液,HELLP综合征，胎盘早剥，产后出血，肝肾功损伤，产妇死亡)比较，白蛋白具有显著差异(P<0.01)。本研究中2组白蛋白无显著差异，但球蛋白存在差异，多因素分析尚不能认为球蛋白是不良妊娠结局的独立危险因素。在单因素分析结果中,2组血肌酐、尿酸存在差异，可能因重度子痫患者的全身小血管痉挛，动脉压升高，循环血量减少，肾脏供血不足，进而肾脏血流量降低，尿素、肌酐排泄减少，导致血液循环中非蛋白含氮类物质水平升高[11]。Lindheimer MD[12]认为一旦出现显著蛋白尿，血清肌酐可用于监测肾功能和预测母婴结局。Menzies J[13]研究发现，子痫前期患者肌酐>110 μmol/L和母婴不良结局有关。由于子痫前期患者肾小球损伤导致通透性增加，大分子蛋白渗出形成蛋白尿，因此患者蛋白尿值明显高于正常孕妇。既往研究[14]认为尿蛋白严重程度代表了子痫前期的严重程度，并且可以预测不良妊娠结局的发生。子痫前期尿蛋白的出现和早产及围产儿死亡有风险有关，无蛋白尿子痫前期患者相比，这部分患者往往表现出更严重的高血压。但2013年《ACOG高血压诊断和管理指南》[15]指出，当高血压伴随一个或者一个以上严重症状时，子痫前期的诊断不再需要蛋白尿，可见蛋白尿值与子痫前期严重程度不具有必然关联。NICE指南(2010)[16]也认为，没有强有力的证据表明尿蛋白水平与不良结局的关系。本研究中不良妊娠结局组与良好妊娠结局组的24 h尿蛋白存在显著差异(P<0.05),多因素分析显示尚不能认为24 h尿蛋白是不良妊娠结局的独立危险因素[17-20]。

肝功能检查是临床上评估子痫前期严重程度的重要指标。肝功能检查是继血压和蛋白尿之后预测产妇和胎儿并发症的第3个重要指标[21-22]。子痫前期患者肝脏组织缺氧和肝细胞完整性损害导致肝酶释放入血。本研究单因素分析显示，不良妊娠结局组碱性磷酸酶较高，多因素分析认为碱性磷酸酶是不良妊娠结局的独立影响因素。肝酶升高与母体和胎儿并发症发生率增加有关，但特异性往往高于灵敏度[23-24],这意味着肝酶升高可以很可靠地预示不良妊娠结局，而正常肝酶水平并不能排除不良妊娠结局的可能性。

综上所述，肌酸激酶同工酶与碱性磷酸酶是重度子痫前期不良母婴结局的独立影响因素，肌酸激酶同工酶与碱性磷酸酶越高，发生不良妊娠结局的可能性就越大。