高同型半胱氨酸血症与颅内动脉狭窄支架置入术后再发症状性脑梗死的相关性研究

汪 洋,吴 磊,尹博文,庞 燕

(河北省秦皇岛市第一医院,1.神经内科;2.神经外科,河北 秦皇岛,066000)

颅内大动脉狭窄是脑梗死的重要危险因素，而经皮腔内血管成形支架置入术可用于治疗颅内大动脉狭窄脑梗死患者[1]。王伟英等[2]研究显示，脑梗死患者1年后的死亡率可达12.50%～18.90%。脑梗死复发会加重患者残疾程度，甚至导致患者死亡，需采取有效手段加强脑梗死二级预防和危险因素控制。研究[3-4]发现，高同型半胱氨酸血症(HHcy)与脑血管疾病可能存在某种相关性。本研究检测120例颅内动脉狭窄支架植入术后脑梗死患者血清同型半胱氨酸水平，探讨HHcy与脑梗死复发的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月—2017年1月行颅内动脉狭窄支架置入术的脑梗死患者120例，男67例，女53例，年龄50～75岁。纳入标准: 均符合全国第4届脑血管病学术会议诊断标准[5],并经头颅CT或MRI诊断为脑梗死;均行颅内动脉狭窄支架置入术;自愿配合长期随访，均签署知情同意书。排除标准: 精神性疾病史者;恶性肿瘤患者;心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者;甲状腺疾病患者以及近1个月服用叶酸及维生素B族药物者。根据入院时空腹血清同型半胱氨酸(Hcy)水平将120脑梗死患者分为2组。HHcy组62例，血Hcy≥15 μmol/L,男33例，女29例;年龄50～73岁，平均(61.23±2.35)岁;吸烟14例(22.58%);合并高血压46例(74.19%),高血脂15例(24.19%),糖尿病13例(20.97%);入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分(10.28±2.77)分。非HHcy组58例，血Hcy<15 μmol/L,男34例，女24例;年龄50～75岁，平均(63.56±2.19)岁;吸烟12例(20.69%);合并高血压40例(68.97%),高血脂12例(20.69%),糖尿病11例(18.97%);入院时NIHSS评分(10.85±2.47)分。2组性别、年龄、吸烟和NIHSS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有患者均行颅内动脉狭窄支架置入术，术后规律给予口服拜阿司匹林(拜耳医药保健公司，国药准字J20080078) 100 mg/片,1片/d;氯吡格雷(商品名: 波立维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20040006) 75 mg/片,1片/d;阿托伐他汀钙片(商品名: 立普妥，辉瑞制药有限公司，批号R68879) 20 mg/片,2片/d，夜间睡前服用。规律口服3个月,3个月后统一改为拜阿司匹林100 mg/片,1片/d;阿托伐他汀钙片20 mg/片,1片/d,夜间睡前服用。长期口服并控制血压、血糖，戒除不良生活习惯，规律作息。

1.3 观察指标

所有患者术后随访1.5年，由本院固定人员查阅再入院病历和电话随访，分析再发症状性脑梗死患者与高同型半胱氨酸血症的相关性。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组脑梗死复发率和死亡率比较

2组患者均随访1.5年,HHcy组复发21例，复发率为33.87%,死亡9例，死亡率为14.52%。非HHcy组复发10例，复发率为17.24%,死亡2例，死亡率为3.45%。HHcy组复发率及死亡率显著高于非HHcy组(P<0.05)。

2.2 2组脑梗死复发的危险因素分析

2组年龄、性别、吸烟、体质量指数(BMI)等因素比较均无显著差异，临床认为高血压、高血脂、糖尿病也是脑梗死发生的可能危险因素，将脑梗死复发与高血压、高血脂、糖尿病、HHcy进行Logistic回归分析，结果显示脑梗死复发与高血压、糖尿病和HHcy呈显著相关性(P<0.05),见表1。

表1 脑梗死复发危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

脑梗死具有高发病率、致残率、致死率和复发率，调查[6]显示中国脑卒中的发病率达11.50%，其中脑梗死占70.00%。研究[7]发现，颅内动脉粥样硬化性狭窄会影响远端血流动力学，造成脑组织的低灌注，是脑梗死的重要因素之一。目前，颅内动脉狭窄支架植入术广泛用于治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的脑梗死患者，但脑梗死的复发率居高不下，且再次手术更加困难，因而需要在术后重视对该疾病的二级预防[8]。

流行病学和病理学研究[9]表明，血Hcy是脑梗死的重要危险因素。本研究对120例本院行颅内动脉狭窄支架置入术脑梗死患者随访1.5年，结果显示HHcy组的脑梗死复发率为33.87%,显著高于非HHcy组的17.24% (P<0.05),HHcy组死亡率为14.52%,显著高于非HHcy组的3.45%(P<0.05),与文献[10]报道相吻合，表明HHcy组脑梗死的复发率较高，且患者复发后的死亡率也显著增加。王春燕等[11]研究显示，血浆中Hcy的水平每升高5 μmol/L,脑梗死的发生概率就会升高40%～50%,因此Hcy水平与脑梗死的发病风险呈正相关。Logistic回归分析表明HHcy是脑梗死复发的独立危险因素(P<0.05,OR=1.112,95%CI为1.084～1.211),与庞利红[12]研究结果一致。

Hcy是存在于血浆中的一种含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物，其引起脑梗死的原因可能与HHcy的血液和血管毒性作用有关: ① 对内皮细胞的化学损伤，在氧化过程中产生的自由基。动物实验[13]证实HHcy可抑制一氧化氮的生物利用度，抑制抗氧化还原蛋白的表达，从而导致氧化应激的增强，还可间接地影响细胞消除超氧化物的能力。② 促进动脉血管平滑肌细胞增生，增加泡沫细胞的生成。体外实验[14]发现,HHcy可诱导平滑肌细胞从静止期进入分裂期，促进其迅速增殖。③ 影响凝血、纤溶等系统。赵帅等[15]指出HHcy可激活血小板并增强其黏附性和聚集性，血小板衍生生长因子的生成，促进血栓形成，并干扰内皮纤溶活性，进一步促进动脉粥样硬化的发生。高血压和糖尿病作为公认的脑梗死复发的危险因素也在本研究中得以证实[16-20],但高血脂却未进入本研究的回归模型，可能与本研究的样本量小和随访时间较短有关。

综上所述，在颅内动脉狭窄支架植入术后再发症状性脑梗死患者中，除了高血压、糖尿病等常见危险因素外,HHcy也可显著增加脑梗死再发的风险，应尽早采取干预措施以降低Hcy水平，降低脑梗死的复发率和死亡率。