基于病例组合指数和权重调整医院床位配置及效能研究

■ 佟朝霞 齐 玥 张 健 魏永祥

床位资源是医院医疗资源的重要组成部分，其配置与利用不仅反映科室工作效率，还反映医院的管理水平。既往，对科室床位配置是否合理、利用是否不足多通过床位使用率、床位周转次数、平均住院日等常规数据测算出病床工作效率指标、床位利用指数或建立床位利用模型等方法进行评价和研究[1-4]。但是，如果在具体床位配置和利用评价中不考虑各临床专业特点、所收治的病种、疾病复杂程度等问题，就会出现资源配置失衡和评价偏差问题。

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。其中不同组的疾病通过权重调整后，达到可进行比较评价的目的。病例组合指数（case mix index，CMI）是DRGs评价体系中的重要评价指标，与权重密不可分。权重反映的是该组病例的疾病复杂程度和技术难度， CMI反映的是一个服务提供单位提供医疗服务的总体难度特征[5-6]。本研究尝试用CMI对病床工作效率指标进行调整，用每床权重对床位产生的效能进行标化，从而完善现有的床位配置及效率评价方法。

1 资料来源

资料来源为某三级甲等综合医院2017年医疗工作统计年报中的出院人次、实际占用总床日数、床位周转次数、平均病床工作日、床位使用率等指标值；北京地区住院医疗服务绩效评价平台中该院2017年的CMI值和总权重值。

2 方法

2.1 计算CMI调整前后的病床工作效率95%置信区间

病床工作效率=床位周转次数×平均病床工作日=（出院人次/平均开放床位数 ）×（实际占用总床日数/平均开放床位数）=出院人次×实际占用总床日数平均开放床位数2；病床工作效率的95% CI和CMI调整的病床工作效率计算方法参考文献[7-8]；平均开放床位数上下限=（出院人次×实际占用总床日数/病床工作效率上下限 ）1/2。结果判定：将科室实际开放床位数与计算的平均开放床位数合理区间上下限进行比较，在区间内为合适，低于下限为偏少，高于上限为偏多。

2.2 CMI调整前后的判定结果比较采用配对χ2检验

两种方法均判定为偏多或偏少的结果进行配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.3 计算床位利用指数

床位利用指数=床位周转次数×床位使用率[9]。

2.4 计算科室每床权重

每床权重=总权重/实际开放床位数[10]。总权重=CMI×出院人次，因北京地区住院医疗服务绩效评价平台可以直接导出科室总权重值，故不再单独计算。结果判定：每床权重值越高，说明单床服务产出越大，效能越高。

3 结果

3.1 CMI调整病床工作效率前后的床位判定

经计算，该院各科室病床工作效率均值=20 263.80，标准误=1 928.93，t（0.05，47）查表得2.02，病床工作效率的95% CI为（16 365.43，24 162.17），由此得到各科室经CMI调整后的病床工作效率95% CI。代入公式，计算出各科室CMI调整前后的平均开放床位数上下限。经过CMI调整后，全院48个临床科室床位配置结果中11个科室出现了变化，占22.92%。其中3个科室（心内一、心内二、特需病房）由调整前的“合适”转为“偏少”；8个科室（综合科、普外科、骨科、眼科、血液科、房颤中心、整形美容科、疼痛科）由“偏多”转为“合适”，详见表1。对两种方法的判定结果进行配对χ2检验，T=8.85，χ2（0.05/2）查表得5.99，P＜0.05，两种方法的判定结果差异显著，详见表2。

3.2 两种方法同时判定为床位“偏多”或“偏少”时的床位上限和床位下限比较

有1 9个科室经两种方法计算判定结果均为“偏多”，但两种结果的床位上限差值相差较大，从0张到10张不等；有11个科室均判定为“偏少”，床位下限的差值从2张到5张不等。对两组数据先使用方差分析，结果满足t检验的方差齐性（偏多组F=1.68，F0.05（18,18）=2.22，P＞0.05；偏少组F=1.25，F0.05（10,10）=2.98，P＞0.05）。随后分别对两种方法的床位上限和床位下限进行配对t检验，结果差异均有显著性，P＜0.05，详见表3、表4。其中床位偏多组t=10，t（0.001/2,18）查表得3.922，t＞0.001，P＜0.001；床位偏少组t=16，t（0.001/2,10）查表得4.587，t＞0.001，P＜0.001。

3.3 CMI调整后判定床位数合适的科室床位利用效能比较

经CMI调整病床工作效率后判定有15个科室的实际开放床位数为合适，计算这15个科室的每床权重并进行排序，与床位利用指数排序结果进行比较。15个科室中8个科室排名提升，7个科室排名错后，有6个科室的排名前后相差了5位及以上。其中房颤病房由之前的第11位升至第1位，排名提升了10位；泌尿外科由之前的第2位降至第10位，排名退后8位，见表5。

表1 部分科室CMI调整前后平均开放床位数合理区间

表2 CMI调整病床工作效率前后判断结果分布

表3 结果判定为床位偏多的科室

表4 结果判定为床位偏少的科室

4 讨论

4.1 应用CMI进行适宜床位测算符合实际工作情况

多年来，医疗资源的利用始终是过度利用和资源浪费长期并存[11]，对地区而言是一、二、三级医院之间的不平衡，对医院内部是重点科室和非重点科室之间的不平衡。导致这些问题产生的一个重要原因，就是各自收治的患者病种不同、疾病危重程度不同、治疗难度不同。医院在进行科室医疗资源配置，特别是床位配置时，应充分考虑以上问题。

本次研究的样本医疗机构是当地一所以心肺血管治疗和危急重症救治为主的综合医院。该院总体CMI值长期位于地区综合医院前列，大部分科室床位常年较为紧张。经C M I调整床位工作效率后，科室床位数合理区间只出现了从调整前的“偏多”到“合适”，“合适”到“偏少”两种情况，而未出现反向结果；同时，被判定为床位“偏多”的科室，CMI调整后的床位上限更接近实际开放床位，被判定为床位“偏少”的科室，CMI调整后的床位下限更高。以上结果，对床位调整更具参考价值。

表5 CMI调整后判定床位数合适的科室床位利用效能比较

4.2 应用CMI进行床位配置更具说服力

目前国内大部分三级医院均建于20世纪，在建造初期各病区的床位数基本一致，如每个病区均为30张或40张床位。但随着医院的发展、学科建设的完善，需要不断地设立新的病区以满足医疗服务需求。受城市建设所限，医院往往要在现有的条件下进行改扩建，导致病区床位数不再一致，甚至相近学科收治在同一病区的情况也大量存在。如何合理调配床位，将合适的科室放在合适的病区，发挥最大的服务效能，常常是医院管理者需要考虑的问题之一。经过C M I调整后的科室床位数合理区间，较之调整前计算的床位合理区间在保留了收治人数、床位周转次数、平均住院日等工作量和工作效率这些影响因素后，还考虑了专业和疾病特点对科室床位使用的影响因素，作为科室床位调整的依据更具说服力。

4.3 应用权重进行床位利用评价提高可信度

对医疗服务的评价应遵循标准化原则，医院床位的利用也如是。如果床位利用评价不能有效地证明评价过程充分考虑了不同服务提供者之间的可比性，那么评价结果的可靠性就会受到怀疑，这个评价将没有实际的效果。DRGs中的病例组合指数和权重恰恰反映的是疾病复杂程度和技术难度特征，将其作为工具对床位效能进行调整，可以弥补对床位利用评价可比性的不足，提高评价结果的可信度。本次研究对实际开放床位数判定为“合适”的科室再次进行每床效能评价，为医院床位调整后，医院管理者继续进行床位利用动态监测，评估床位产出和效能提供评价方法。

病例组合指数和权重已广泛应用于对临床科室医疗能力的评估，将其引入科室适宜床位的测算和床位利用效能评价中，具备科学性、客观性和可信性，可作为医院精细化管理的工具之一进行使用。