药品合理定价影响因素研究

■ 杨丽娟 张宇晴 张丽芳 甄健存

我国自2009年医改以来，为了解决“看病贵”问题，政府从推进药品价格改革、完善药品采购方式、压缩药品流通环节、改革医保支付方式等方面出台了多项政策，以期降低药品费用，促进药品合理定价。2017年，我国全面推开公立医院综合改革，全部公立医疗机构取消药品加成，意味着我国公立医疗机构彻底告别“以药补医”的时代。正如管理学中的PDCA循环，一项好的政策措施需要在实施过程中不断收集反馈信息，进而改进优化。因此，本研究在医改进入深水区的当下，对国内公立医疗机构药学部门负责人进行问卷调查，了解来自医院药品使用环节一线人员的看法，探讨与药品合理定价相关的影响因素。

1 资料与方法

本研究采用问卷调查方式，于2017年12月～2018年1月对国内公立医疗机构药学部门负责人进行调查。问卷发放928份，回收644份，回收率69.4%，有效问卷644份，有效率100%。有效问卷中的调查对象来自国内30个省、自治区、直辖市（不包括我国港澳台地区）的公立医疗机构，其中三级医院428所（66.4%）、二级医院200所（31.1%）、一级医院16所（2.5%）。调查内容主要包括药品采购、药品短缺、医保支付3个方面。

2 结果

2.1 药品价格现状

对于目前药品价格，38.2%的调查对象认为药品价格不合理比例范围在0～9%，35.4%的调查对象认为不合理比例范围在10%～29%，即73.6%的调查对象认为药品价格不合理比例在30%以内。在药品价格的影响因素方面，排序前5位的影响因素是价格评估机制、药品流通环节管理、药品一致性评价、药品采购方式和医保支付方式（表1）。

2.2 药品采购

不同的采购方式，议价主体不同，对药品价格有重要影响。对于由谁作为议价主体能更好地促进药品价格合理化的认识，50.3%的调查对象认为应以医疗机构联合体为主体，23.0%的调查对象认为应以医保管理机构为主体，20.3%的调查对象认为应以政府部门为主体。

带量采购形成的价差利润分配是推动药品价格合理化的一项重要影响因素。51.6%的调查对象认为带量采购形成的价差利润应归医疗机构所有，31.2%的调查对象认为应按一定比例划归医疗机构所有后上交政府，13.2%的调查对象认为可上交政府作为奖励金再次分配。由此可以看出，医疗机构希望获得一定的自主利润，进而增强议价动力。其他观点包括价差利润一半归患者一半归医院所有、价差利润归医保或大病救助所有、直接让利于民等。

调查显示，药品集中采购模式在带动药品价格降低的同时，也可能存在一些问题，主要有以下几方面：一是部分企业报价不合理，存在药品价格虚高、品种垄断现象，未充分发挥市场经济作用；二是谈判主体不明，议价动力不足；三是可能形成药品采购权力集中、腐败集中；四是限制较多，竞争不充分，集中配送效率低且一家独大，断货缺药时有发生；五是政府部门招标过程中医疗机构参与度较低，未能充分发挥药学人员（特别是临床药师）的作用。

2.3 药品短缺

药品存在价格虚高的问题，但也存在因药价过低造成的药品短缺问题[1]。在药品短缺原因方面，超过一半的调查对象认为原因主要有药品价格太低、采购政策限制和原材料供应不足（表2）。有个别药品因短缺而存在价格过高现象，需要完善价格形成机制，对短缺药品合理定价，保障临床需求。

本研究调查了短缺药品的采购方式，招标采购方式运用最多（40.4%），反映出招标采购模式下对短缺药品的供应保障机制有待完善。其他采购方式包括医院直接挂网采购（26.6%）、谈判采购（10.1%）、定点生产（8.7%）等。

2.4 医保支付

在调查对象所在医疗机构现有医保支付方式中，总额预付、按病种付费、按项目付费、按疾病诊断相关分组付费采用较多（表3）。

医保药品支付标准是促进药品合理定价的关键因素。在采取何种举措有助于科学合理医保支付标准的制定方面，建立多方参与的药品定价体系（93.9%）是呼声最高的一项措施，建立药物经济评价体系（79.7%）、加强动态监测反馈及调整（75.3%）、药品分级分类定价及管理（73.9%）也是药学部门负责人建议的措施。其他措施包括打击非法违规价格行为、在一致性评价完成后同一药品同一价格、药品招标目录与医保目录一致、成立专业专职团队以及让药师参与等。

2.5 药学人员作用发挥

在药品合理定价过程中，药学人员应充分发挥专业作用。本研究中，药学部门负责人对于如何发挥药学人员在药品合理定价中的作用提出了多项建议：一是药学人员应主动参与，可在目录遴选、医保支付标准制定、临床路径治疗方案制定、价格谈判、处方前置审核、处方点评等方面发挥作用；二是临床药师基于临床实际，利用循证工具和药物经济学工具，从临床用药有效性、安全性和经济性方面进行药品全面评价，为政策制定和临床合理用药提供专业意见；三是对药品使用情况进行动态监测，针对重点品种（如辅助用药、专科用药等）进行重点监测；四是从政府和制度层面确认药师的作用和权利，加强药学人员在药品合理定价中的话语权和合理用药的判断权。

表1 药学部门负责人对于药品价格影响因素认识情况

表2 药学部门负责人对于药品短缺原因认识情况

表3 调查对象所在医疗机构医保支付方式运用情况

3 讨论

3.1 药品价格影响因素

影响药品合理定价的因素很多。本研究显示，影响程度较大的前5位因素是价格评估机制、药品流通环节管理、药品一致性评价、药品采购方式和医保支付方式。这些方面是政府部门近年来改革的重点。药师应紧跟政策方向，积极配合政策落实，发挥药师的专业作用。此外，应从破除地方保护、取消药品加成、医务人员薪酬制度、信息化建设等方面加强相关政策的制定和推进。

3.2 药品采购

我国实行药品分类采购，具体包括招标采购、直接挂网采购、议价谈判、定点生产、特殊采购5大类，以集中招标采购为主，通过带量采购降低药品价格[2]。我国现有的带量采购方式主要有两种：一是公开招标采购，即在省药品采购平台进行统一招标，实现带量采购；二是以医联体为联盟进行带量采购。具体的采购模式有多种：一是省级招标采购模式。这是应用最广泛的采购模式，也是采购金额最大的。安徽省、湖北省、四川省等大多数省份都采用这种模式。二是跨区域联合采购模式，如福建省三明市的采购联盟。三是GPO采购模式。上海市和深圳市实行了这种模式。此外，还包括广东公共资源交易平台结合第三方电子交易模式、重庆药交所模式以及与医保支付标准相结合的福建模式等。我国基本形成了以集中采购为主、多种采购方式为辅的采购模式。

不同的采购方式，议价主体不同，而议价主体对药品价格有重要影响。调查结果显示，以医疗机构联合体为议价主体呼声最高。这与2017年2月国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》所强调的“提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”相一致。其次是以医保管理机构为主体，体现了希望医保在药品价格管理中发挥重要作用的诉求。2015年5月，国家发展改革委等7部委联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，标志着我国药品价格管理制度由“最高零售限价”的行政管理模式转变为“医保支付标准”的市场引导机制，以充分发挥医保对药品价格的引导作用。根据调研结果，研究组认为应构建以一方为主导、其他多方利益主体参与的药品价格协商谈判机制，综合考虑药品疗效与质量、医保支付政策及支付水平等因素，合理确定药品价格。

3.3 药品短缺

在促进药品价格合理化的过程中，各地不同程度出现了药品短缺问题。药品短缺原因有很多，主要包括药品价格太低、采购政策限制和原材料供应不足等。在价格方面，短缺药品除了大部分药价过低外，有个别药品存在价格过高现象。对于此，需完善价格形成机制，对短缺药品合理定价，保障临床需求。在采购方式方面，大多数是招标采购，采购方式受局限，且该方式在出现药品短缺时响应保障机制不够完善。2015年，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，要求按采购金额高低、投标企业数量、药品属性以及省内实际情况实行分类采购政策，对低价药品和急救、抢救药品实行挂网采购。因此，建议完善多样化采购方式，并且建立药品短缺的响应、互通、保障机制，及时解决药品短缺问题，满足居民用药需求。

3.4 医保支付

医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，对药品价格有重要影响。2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出实行多元复合式医保支付方式，住院医疗服务主要按病种和疾病诊断相关分组付费，其中长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；基层医疗服务可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。重点推行“按病种付费”预付制方式。调查显示，目前各医院的医保支付方式与改革推进的方向一致。

医保药品支付标准是与按病种支付平行推进的改革措施，两者联动形成住院药房按病种支付、门诊和社会药房按药品支付标准支付的分类支付模式，实现精准控费，推动医药分开[3]。所以，如何制定药品支付标准是重中之重。本研究中，药学部门负责人对于如何制定科学合理的医保药品支付标准提出了多项建议，除了正在探索的多方参与定价、建立卫生经济评价体系、动态监测调整等措施之外，还包括一致性评价完成后同一药品同一价格、药品招标目录与医保目录一致、加强药师参与等。

3.5 药学人员作用

在药品合理定价过程中，药学人员可通过提供专业的药物有效性、安全性、经济性评价，在多环节多方面发挥作用。因此，药学人员应积极参与药品合理定价过程，也希望政府相关部门从政策制度方面赋予药师更多的话语权，共同促进药品价格的合理化。