基于医务人员视角的公立医院公益性评价指标研究

■ 刘 芳 李 健 宋 湛 刘 攀 张春梅 胡 静 柯 雄

公益性是我国公立医院的基本属性，让公立医院回归公益性是新医改成败的试金石[1],是医疗卫生规律和制度发展现实的双重必然[2]。“如何测量公益性”这一问题被认为是推动公立医疗机构回归公益性的关键技术。在此方面，不少学者做出了卓越贡献，但对于何为公益性仍然存在着较大的学术争议[3-5]。不同的认知主体对公益性各有其看法。作者以临床一线医务人员作为公益性测量主体，运用因子分析方法对公益性指标进行综合评价，为公立医院改革和政府制定宏观决策等提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取便利抽样方法，选取四川省南充市和绵阳市9所公立医院作为调查点，其中三级乙等综合医院7所、三级甲等综合医院2所。每所医院随机抽取10个科室，每个科室发放5份问卷，共发放450份问卷，回收450份，剔除无效问卷后，有效问卷410份，有效回收率为91.11%。

1.2 调查工具与调查方法

基于大量国内外文献研究和专家讨论，本研究自主开发了医疗机构公益性调查问卷（医生版）。问卷主要分为2部分：个人基本情况与公益性判断标准指标。每个指标的选项均采用Likert量表5级计分法：即“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”。问卷由11位经过培训的预防医学专业大三学生当场发放、讲解与回收。

1.3 统计方法

对回收的问卷进行统一编码，运用Epidata 3.1软件录入数据，运用SPSS 22软件进行因子分析。因子分析是一种从分析多个原始指标的相关关系入手，找到支配与这些相关关系指标的有限个不可观察到的潜在变量，并解释这些原始指标之间的相关性或方差关系的多元统计分析方法[4]。因子分析根据相关性的大小把指标进行分组，使组内的指标共性较高，组间指标共性较低，从而寻找出影响公益性变化的潜在因素，以便更好地洞察变化的原因。

2 结果

2.1 基本情况

医生基本情况：男2 0 4人（51%），女196人（49%），缺失值10个；平均年龄33.22±8.77岁；已婚193人（47.07%），未婚191人（46.59%），离异26人（6.34%）；学历主要为本科251人（62.3%），大专105人（26.1%）；平均从业时长10.45±9.42年。

2.2 适应性检验

在因子分析中，KMO的值越接近于1，说明变量间的相关性越强，因子分析的效果越好。本研究中KMO值为0.950。Bartlett球形度检验结果显示P＜0.05，差异具有统计学意义，所以适宜进行因子分析。

2.3 公因子提取

采用主成分分析法提取4个公因子（表1）。这4个公因子的特征值接近或大于1，累积方差贡献率为65.42%。经过旋转后提取的公因子中F1的方差贡献率最高，其次为F2，两者数值接近。可以认为公因子F1、F2是影响公益性评价指标最重要的因素。

2.4 因子载荷矩阵

依据因子载荷矩阵的系数得到因子模型，其中仍有因子的典型变量在未经旋转前并不突出[5]。如变量e1在公因子F1中的载荷为0.419，在F2中的载荷为0.413，差异不大。因此，为突出因子与其载荷较大的变量的联系，并减少和每个变量关联的因子数，简化对原变量的解释[6]，应用方差最大值法进行旋转（表2）。可以看出：变量e5、e7、e8、e9、e10、e11、e12在公因子F1中具有较大的载荷，主要体现的是尊重、保障医务人员的权益，因此命名为保障医务人员权益因子；变量e20、e21、e22、e23、e24、e25、e26、e27、e28在公因子F2中具有较大的载荷，主要体现的是按照政府的要求完成相关指令性任务，因此命名为政策性职能因子；变量e6、e13、e14、e15、e16、e17、e18、e19在公因子F3中具有较大的载荷，主要体现的是推动医学科学发展，促进区域健康和谐发展等社会效益方面，因此命名为社会效益因子；变量e1、e2、e3、e4在公因子F4中具有较大的载荷，它们主要体现的是提供非营利服务等方面，因此命名为非营利性因子。各公因子中所包含的指标详情如表3所示（公因子内部指标按载荷由高到低排序）。

表1 特征值与方差贡献率

表2 旋转前后各公因子的载荷矩阵

表3 各公因子包含指标类别

3 讨论

公益性是一个宽泛、抽象、笼统的概念，相关学者从不同的视角给出了公益性的内涵。有研究者认为公益性内涵包含3个递进的层面：医疗卫生服务提供的公平性和可及性、适宜性、质量和效率[7]；有研究认为，公益性是指公立医院的任何成员不能拥有剩余索取权[8]。不同概念内涵界定映射着目前在该问题研究中的多样性，显示出不同的研究者对公益性属性有着不同的认知[9]。这都反映了公益性是一个多种因素、多项指标相互作用，相互影响的复杂系统，很难凭借单一指标做出评价。因此在实践操作层面上的一个重要命题就是如何测量公立医院的公益性。有研究者运用德尔菲专家咨询法，确定了一些较具有共识的公益性评价主要指标，然而部分指标仍存在争议[10]；通过调查发现，医患双方都支持医疗服务质量、社会满意度、公益卫生服务任务完成情况及社会效果、医疗技术水平作为公益性评价指标，而对医疗服务数量和均次费用指标争议较大[11]；有研究则从医院的服务能力、业务收入、费用控制、自付比例和方便程度5个方面探讨公立医院改革对公益性的影响[12]。与国内系统的研究公益性指标不同，国外更多的是每次仅研究少许几个指标。对美国全国农村保健诊所的调查结果显示，非营利组织与成本效率呈负相关[13]；对托斯卡纳卫生当局的技术效率、护理质量与适宜性的关系进行测量，证明改进质量和适宜性等绩效指标可有效降低所有医疗成本[14]；对非洲南部艾滋病治疗情况进行研究，显示政府的做法既不符合公平，也不符合效率[15]；研究认为，为穷人提供更适宜的医疗服务是医生应该积极承担的社会责任[16]。不同文化背景，对公益性的解释认知有所不同，但是我们认为，公益性的一些基本内涵应该相一致。本研究结合国内外文献，共确立了28个指标，虽然不能够描述公益性全貌，但足以从不同构面体现公立医院的公益性水平。

3.1 保障医务人员权益是影响公立医院公益性评价指标的首要因素

公因子F1中贡献前3位的因子载荷为：“提供医务人员安全的工作环境”“满足医务人员应有的基本工作条件”“提升医院内部人员的待遇，给予医务人员符合其价值的劳动报酬”。医务人员作为医改的主体和医疗服务的主要提供者，是公立医院改革的推动性力量[17]，是实现公益性不可或缺的重要主体，更是医院最宝贵的财富。相关学者认为在外部环境既定的情况下，医务人员等的作为决定了公立医院公益性的实现程度[18]。而现阶段，医患关系紧张，医生的收入福利等与自身的劳动付出不成比例等问题较为突出。保障医务人员的权益是评价公益性必不可少的一部分。

3.2 政策性职能是影响公立医院公益性评价指标的重要方面

公因子F2中贡献前3位的因子载荷为：“按照政府要求，完成指令性任务，如抗灾防疫等应急性公共卫生服务”“遵循医德医风等伦理道德要求”“按照政府要求，帮扶、支援下级医院发展”。公立医院是政府利用公共税收资金出资举办，是政府行为的组成部分和延伸，其行为必须体现出资人即政府的意志[19]。因此积极应对突发公共卫生事件，帮扶基层医疗卫生服务机构成长壮大是公立医院责无旁贷的责任与义务。

3.3 社会效益是影响公立医院公益性评价指标不可缺少的一部分

公因子F3中贡献前3位的因子载荷为：“承担一定的医学科研、教学和技术推广任务，推动医学科学的发展”“服务所在区域（社区）居民健康，提升健康教育水平，推进区域（社区）健康和谐发展”“充分利用现有条件等稀缺资源，提升效率为病人服务”。公立医院具有人才和学科优势，开展科研、教学等有利于找到预防治疗疾病的新方法、新思路，提高健康水平，推动科学发展。推动区域健康发展，健康教育、健康促进等有助于提高居民健康素养，促进全民健康水平。应用有限的资源条件来满足患者的医疗服务需求等则是公益性的题中之义。相关学者认为这是高级社会责任的一种体现[20]。

3.4 非营利性是影响公立医院公益性评价指标必须考虑的一方面

公因子F4中贡献前3位的因子载荷为：“提供非营利性的服务”“为无经济负担能力的人低价（或无偿）提供符合其基本要求的医疗服务或者先诊疗后收费”“控制医疗费用，以合理价格提供服务”。提供非营利性的服务是公立医院最基本的要求。为无经济负担的患者诊疗，控制医疗费用是公立医院必须承担的责任与义务。然而，不可否认的是，在市场化背景下，公立医院逐利性趋势日渐显著。提供非营利性服务是公立医院回归公益性的必由之路。

3.5 因子分析的局限性

因子分析的结果并未达到预期效果。开始设计时，我们把指标主要分为：保障医务人员权益、保障患者权益、完成政府指令、保护环境、创造社会财富等几个方面。而运用因子分析的统计方法，未能很好地把公因子内部包含的变量完全区分开。因此在命名时，只能根据载荷最高的前几个变量命名，而忽略了载荷靠后的变量。但是，并不是载荷低的变量，重要性也低。例如，在“保护政府的所有者权益，促进国有资产的保值增值”一项中，我们认为医院固定资产是公立医院公益性得以实现的依托，其保值增值才可能保证公立医院公益性及公益性行为的可持续性[21]。

公立医院回归公益性是一项系统、复杂、长远的事业，涉及政府、医院、医患双方等众多利益群体，更取决于全民整体素质的提高，与每个人息息相关。对公立医院公益性评价指标进行研究是为了更好地促进公立医院回归公益性。“除人类之病痛，铸健康之完美”是医学发展永恒的追求。本研究对公立医院公益性评价指标的研究还处于浅尝即止的阶段，对该问题进行更深入全面地剖析将是横亘于研究者面前亟待解答的命题，并将在进一步研究中予以补阙。